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Fusco Sentenza Englaro

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La sentenza sul caso Englaro riassunta in sette punti e sette difficili interrogativi

Mauro Fusco

(da “Diritto & Giustizi@” del 23.10.2007)

 

Una sentenza che farà discutere. E’ questo sicuramente il modo migliore per definire la pronuncia del 16 ottobre scorso con cui la prima sezione civile della Corte di Cassazione ha scritto l’ultimo, ma solo in senso cronologico, capitolo della lunga e travagliata vicenda processuale che ha come inconsapevole protagonista Eluana Englaro, la giovane di Lecco da 15 anni in stato vegetativo permanente. In una situazione di pressoché cronico ed irrisolvibile vuoto normativo, la sentenza n. 21748 (pubblicata sul quotidiano dello scorso 17 ottobre) assume un’importanza senz’altro cruciale in quanto, trascendendo dal caso Englaro, statuisce precisi criteri per successive pronunce dei tribunali di merito in materia di interruzione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale nei pazienti in stato vegetativo permanente nonché in materia di accanimento terapeutico e di rifiuto di cure. La complessità delle problematiche sottese a tale sentenza e la corposità delle motivazioni dei giudici di legittimità richiederebbero tuttavia un’analisi altrettanto complessa ed articolata che, per motivi di brevità e schematicità si cercherà di riassumere in sette punti, ciascuno dei quali accompagnato da un difficile, quanto drammatico interrogativo.

1. Eluana è viva?
Eluana Englaro non è morta. Quantomeno la sua situazione attuale non risponde ai criteri, frutto di convenzione, che nel nostro ordinamento (cfr. Legge 29.12.1993 n. 578 recante “Norme per l’accertamento e la certificazione di morte”) consentono di dichiarare la morte di un individuo, ovvero “la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”. A seguito di un trauma cranico-encefalico riportato in un incidente stradale nell’ormai lontano 1992, Eluana versa tuttavia in una condizione del tutto particolare, lo stato vegetativo permanente, caratterizzata dalla mancanza di qualsivoglia attività psichica o reazione agli stimoli provenienti dall’ambiente circostante. Il suo cervello non è morto ma lei da 15 anni ha perso ogni coscienza di sé: respira, apre e chiude gli occhi, ha riflessi del tronco e spinali ma senza alcuna risposta comportamentale riproducibile, finalistica o volontaria a stimoli visivi, uditivi, tattili o dolorifici. Eluana vive, rectius sopravvive, grazie ad un sondino naso-gastrico che l’alimenta ed all’assistenza infiermeristica costante accanto a lei. E’ una condizione, secondo la letteratura medica internazionale, irreversibile e senza recupero di coscienza, nonostante l’encefalo conservi ancora alcune delle proprie funzioni. In ogni caso, secondo i giudici di Cassazione, Eluana è senz’altro, al pari degli altri malati in stato vegetativo permanente, “a tutti gli effetti, persona in senso pieno, che deve essere rispettata e tutelata nei suoi diritti fondamentali, a partire dal diritto alla vita e dal diritto alle prestazioni sanitarie, a maggior ragione perché in condizioni di estrema debolezza e non in grado di provvedervi autonomamente”. E’ viva ed è persona, pertanto, sia da un punto di vista biologico che da un punto di vista più strettamente giuridico. Tuttavia, come fanno correttamente notare poco dopo gli stessi giudici, la sua vita biografica si è irrimediabilmente interrotta quindici anni or sono e la sua vita biologica, almeno secondo quanto afferma la scienza medica, è condannata a restare indefinitamente e irrimediabilmente priva della percezione del mondo esterno. E’ appena il caso di osservare che il dibattito in merito alla dignità di una vita che debba continuare in tali condizioni è destinato inevitabilmente ad arenarsi sull’inconciliabilità dei principi di sacralità della vita e di qualità della vita e richiederebbe uno spazio decisamente maggiore di quello a disposizione. In questa sede ci si limiterà pertanto unicamente ad esaminare le considerazioni della Corte su come debbano essere configurate l’alimentazione e l’idratazione artificiali e sul se e come le medesime possano essere rifiutate.

2. L’alimentazione artificiale è accanimento terapeutico?
Come si è già avuto modo di osservare, l’alimentazione e l’idratazione artificiali sono l’unico legame che consente ad Eluana di continuare la sua esistenza terrena, seppur privata della coscienza e della percezione di sé. La corretta qualificazione di tali pratiche mediche costituisce pertanto uno dei punti cruciali della tragica controversia giudiziaria che vede come protagonista la giovane di Lecco. A riguardo i giudici di Cassazione hanno inequivocabilmente affermato che  “non v’è dubbio che l’idratazione e l’alimentazione artificiali con sondino nasogastrico costituiscono un trattamento sanitario. Esse, infatti, integrano un trattamento che sottende un sapere scientifico, che è posto in essere da medici, anche se poi proseguito da non medici, e consiste nella somministrazione di preparati come composto chimico implicanti procedure tecnologiche. Siffatta qualificazione è, del resto, convalidata dalla comunità scientifica internazionale”. Chiarito pertanto che trattasi di trattamento sanitario e non di “normale mezzo di sostentamento” come pure emerso nel corso dei precedenti procedimenti giudiziari, si trattava di verificare se per tale trattamento ricorressero gli estremi per configurare una forma di accanimento terapeutico. Anche su tale punto la presa di posizione dei giudici di legittimità è netta, sintetizzabile nel passaggio in cui si afferma che “un trattamento sanitario, come quello di specie […] in sé, non costituisce oggettivamente una forma di accanimento terapeutico, e […] rappresenta, piuttosto, un presidio proporzionato rivolto al mantenimento del soffio vitale, salvo che, nell’imminenza della morte, l’organismo non sia più in grado di assimilare le sostanze fornite o che sopraggiunga uno stato di intolleranza, clinicamente rilevabile, collegato alla particolare forma di alimentazione”.
Partendo da tali importanti premesse va osservato che se da un lato la mancata configurazione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale come forme di accanimento terapeutico in senso assoluto non consente al giudice di ordinare il distacco del sondino nasogastrico, dall’altro lato la qualificazione di tali forme di assistenza come trattamenti sanitari impone senz’altro di verificare se in ordine agli stessi vi sia il consenso, informato, dell’interessato o di chi sia legittimato a prestarlo. In tal modo il fulcro della questione si sposta inevitabilmente sul tema, delicatissimo, della possibilità di rifiutare di sottoporsi ad una terapia medica o di decidere consapevolmente di interromperla, nodo cruciale della bioetica di fine vita, aspramente dibattuto sia in campo bioetico e giuridico sia nella meno consona sede mediatica (cfr. caso Maria e caso Welby). Premesso infatti che nel campo della deontologia medica il principio del consenso informato ed il rispetto dell’autodeterminazione del paziente in ordine ai trattamenti sanitari ha ormai senz’altro superato i principi ippocratici di beneficenza e non maleficenza, uno dei nodi cruciali affrontati dai giudici della Suprema Corte nella sentenza n. 21748 è stato proprio chiarire se il rifiuto consapevole di cure mediche fosse ammissibile anche nell’ipotesi in cui da tale rifiuto scaturisse la morte del paziente. Sul punto la posizione dei giudici di legittimità lascia ben pochi dubbi quando afferma: “deve escludersi che il diritto alla autodeterminazione terapeutica del paziente incontri un limite allorché da esso consegua il sacrificio del bene della vita”. Richiamando alcuni precedenti delle sezioni civili e penali della medesima Corte, nonché alcuni articoli della costituzione (2, 13 e 32) e delle principali carte dei diritti a livello europeo (Convenzione di Oviedo e Carta di Nizza), i giudici di legittimità esplicitano un principio avente una valenza che si potrebbe definire storica, statuendo che il diritto del singolo alla salute “come tutti i diritti di libertà, implica la tutela del suo risvolto negativo: il diritto di perdere la salute, di ammalarsi, di non curarsi, di vivere le fasi finali della propria esistenza secondo canoni di dignità umana propri dell’interessato, finanche di lasciarsi morire”.

3. L’interruzione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiale è eutanasia?
Ricondotta la questione nell’alveo del principio dell’autonomia e del consenso informato, vengono senza dubbio quantomeno ridimensionate gran parte delle discussioni in merito alla possibilità di ravvisare nell’eventuale rimozione del sondino naso-gastrico che tiene in vita Eluana gli estremi di un atto eutanasico. Sebbene infatti le prime reazioni alla sentenza n. 21748, soprattutto nel mondo cattolico (cfr. L’Osservatore romano del 17.10.2007), fossero fortemente critiche per il presunto rischio che la stessa potesse orientare il legislatore verso un’ammissibilità di pratiche eutanasiche, sicuramente l’analogia tra le due fattispecie appare quantomeno forzata. Se ci si conforma infatti alla definizione classica di eutanasia come azione od omissione diretta a provocare la morte di un malato terminale per evitare il protrarsi delle sue sofferenze, è innanzitutto evidente che nel caso dei malati in stato vegetativo permanente manchino alcuni degli elementi che tale definizione presuppone. Innanzitutto coloro che vivono la condizione di Eluana non si trovano in una condizione di sofferenza come, ad esempio, i malati oncologici all’ultimo stadio: nello stato vegetativo permanente viene infatti meno qualsiasi attività percettiva, ivi compresa quella del dolore. In secondo luogo parimenti discutibile è l’attribuzione al paziente in tale stato della condizione di “terminale”. La stessa Eluana è la prova vivente che un malato in stato vegetativo permanente, con un’adeguata assistenza infermieristica e la somministrazione di trattamenti di alimentazione e idratazione artificiali può, in alcuni casi, vivere, rectius sopravvivere, anche a lungo (quindici anni nel caso di cui ci si occupa).
Sicuramente più corretto è pertanto ricondurre la fattispecie nella dimensione del legittimo rifiuto di cure, da parte di un paziente, o di chi per esso, che giudichi la condizione in questione come lesiva della propria dignità personale e contraria alla sua personalità, al suo stile di vita ed ai suoi convincimenti morali. A riguardo la Corte ha chiarito che: “il rifiuto delle terapie medico-chirurgiche, anche quando conduce alla morte, non può essere scambiato per un’ipotesi di eutanasia, ossia per un comportamento che intende abbreviare la vita, causando positivamente la morte, esprimendo piuttosto tale rifiuto un atteggiamento di scelta, da parte del malato, che la malattia segua il suo corso naturale”.
Il passaggio successivo non poteva che riguardare la responsabilità del medico che compia tale atto, problematica emersa di recente in relazione alla drammatica vicenda di Piergiorgio Welby con la coraggiosa decisione, presa dal dott. Mario Riccio, di sospendere la ventilazione artificiale. Ancora una volta gli ermellini stabiliscono un principio avente portata generale in materia di responsabilità medica e rifiuto di cure: “la responsabilità del medico per omessa cura sussiste in quanto esista per il medesimo l’obbligo giuridico di praticare o continuare la terapia e cessa quando tale obbligo viene meno: e l’obbligo, fondandosi sul consenso del malato, cessa – insorgendo il dovere giuridico del medico di rispettare la volontà del paziente contraria alle cure – quando il consenso viene meno in seguito al rifiuto delle terapie da parte di costui”. Ancora una volta il consenso informato, già più volte qualificato dalla Suprema Corte come presupposto legittimante di qualsivoglia atto medico, assume un’importanza determinante come estrinsecazione dell’autonomia e della volontà del paziente, nonché come scriminante, seppur non scritta, per l’azione del medico.
Non resta, pertanto, che chiedersi, una volta accertata l’irreversibilità della condizione in cui versa da quindici anni Eluana, se effettivamente fosse ravvisabile una volontà, da parte di quest’ultima, di non essere tenuta in vita tramite l’alimentazione e l’idratazione artificiale.

4. Eluana ha chiesto di morire?
Partendo dal presupposto che l’alimentazione artificiale che tiene ancora in vita Eluana è, a tutti gli effetti, un trattamento sanitario liberamente rifiutabile dall’interessato, anche a costo, come nel caso di specie, di provocarne la morte, si rende necessario verificare se Eluana avesse espresso una volontà in tal senso o se, in mancanza della stessa, un soggetto terzo possa legittimamente formulare tale rifiuto. Su questo punto cruciale, che costituisce l’aspetto determinante della vicenda, le corti di merito avevano ritenuto, in mancanza di dichiarazioni scritte della giovane, che non fossero determinanti le testimonianze del padre e di alcune conoscenti di Eluana che avevano riportato una volontà  della giovane di ritenere preferibile la morte ad una situazione di coma. Le medesime dichiarazioni venivano infatti ritenute generiche, riferite a fatti accaduti ad altre persone in un momento di forte emotività e senza l’attualità della malattia ed, in quanto tali, prive del valore di una personale, consapevole ed attuale determinazione volitiva, maturata con cognizione di causa.
Di qui la decisione dei giudici di legittimità di cassare con rinvio, per l’omessa effettiva ricostruzione della presunta volontà di Eluana e dei desideri da lei precedentemente espressi, il decreto con cui la Corte d’Appello di Milano aveva rigettato il reclamo finalizzato all’interruzione dell’alimentazione artificiale della giovane di Lecco. In particolare nella sentenza si legge che: “i giudici d’appello non hanno affatto verificato se tali dichiarazioni – della cui attendibilità non hanno peraltro dubitato -, ritenute inidonee a configurarsi come un testamento di vita, valessero comunque a delineare, unitamente alle altre risultanze dell’istruttoria, la personalità di Eluana e il suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona, alla luce dei suoi valori di riferimento e dei convincimenti etici, religiosi, culturali e filosofici che orientavano le sue determinazioni volitive”.  Anche questo passaggio della sentenza assume un’importanza sicuramente rilevante per la sua innovatività. I giudici di Cassazione lasciano infatti intendere che un testamento biologico (o testamento di vita o living will) anche se stilato in un momento in cui è carente l’attualità della malattia può essere ritenuto espressione di quella volontà, manifestazione di autonomia, che consente al paziente di rifiutare o chiedere l’interruzione del trattamento sanitario finanche nell’ipotesi in cui da tale rifiuto/interruzione possa derivare la morte. La mancanza di una disciplina giuridica del testamento biologico, da più parti invocata invano da alcuni anni a questa parte, sembra in questo superata dalla sentenza di Cassazione che afferma un ulteriore principio di importanza senz’altro storica.

5. Il padre di Eluana può chiedere l’interruzione del trattamento sanitario?
Il discorso fin qui svolto ha volutamente tralasciato uno dei protagonisti dell’estenuante vicenda giudiziaria di Eluana, ovvero Beppe Englaro, suo padre nonché suo tutore legale dopo l’inevitabile interdizione. A differenza di sua figlia, privata di ogni contatto con la realtà dal gennaio 1992, nonché della possibilità provare emozioni e/o sofferenze, Beppe Englaro ha vissuto in pieno, e vive tuttora, il dramma di vedere spezzata la vita di sua figlia, la diagnosi dei medici priva di speranza, il passaggio da un ospedale all’altro ma soprattutto il dramma di stare accanto ad un corpo che non può più interagire con il mondo circostante, legato alla vita soltanto attraverso un sondino nasogastrico. Di qui la scelta tragica, atroce ed eroica allo stesso tempo, di intraprendere una lunga battaglia legale che dura dal lontano 1999 per ottenere dai tribunali l’autorizzazione ad interrompere l’alimentazione artificiale ed, insieme ad essa, quella vita che non è più vita e che per molti appare senza dignità. A questa decisione si accompagna la responsabilità di farsi portavoce ed interprete della volontà della figlia, affidata soltanto alle parole sue ed alla testimonianza di alcune amiche, fino ad oggi ritenute insufficienti per ottenere dalle Corti di merito quanto lui stesso chiedeva per sua figlia. Ecco quindi un ulteriore complesso interrogativo: può Beppe Englaro in qualità di padre e tutore di Eluana chiedere l’interruzione di un trattamento sanitario da cui deriverà inevitabilmente la morte della figlia? Senza considerare il dramma umano di un padre che è consapevole di togliere con la propria decisione la vita, ancorché priva di coscienza, alla propria figlia, la questione presenta risvolti sicuramente controversi anche sotto la fredda luce della valutazione della legittimità giuridica di una simile richiesta. Come fanno correttamente rilevare i giudici di Cassazione, il ruolo del tutore “deve essere a garanzia del soggetto incapace, e quindi rivolta, oggettivamente, a preservarne e tutelarne la vita”, salvo poi aggiungere “ma, al contempo, il tutore non può nemmeno trascurare l’idea di dignità della persona dallo stesso rappresentato manifestata, prima di cadere nello stato di incapacità, dinanzi ai problemi della vita e della morte”. L’interesse dell’incapace, che costituisce quindi uno dei punti problematici della vicenda umana e giuridica di Eluana, si sposta dalla valutazione oggettiva di quello che sia il suo “bene” in senso assoluto alla dimensione, soggettiva e personale, di ciò che il tutelato avrebbe voluto qualora fosse stato capace, facendo riferimento ai desideri espressi in vita nonché al suo stile di vita, alle sue convinzioni morali ecc. E’ evidente che tale valutazione riguarda anche l’eventuale consenso o dissenso al trattamento medico, espressione, come si è visto, del diritto personalissimo alla salute ma che, nel caso di specie, si riflette anche sulla dignità della persona e sul rispetto della sua libertà ed autonomia. La delicatezza del tema del consenso al trattamento medico prestato dal tutore per l’incapace richiede tuttavia che la scelta del primo “non sia espressione del giudizio sulla qualità della vita proprio del rappresentante, ancorché appartenente alla stessa cerchia familiare del rappresentato, e che non sia in alcun modo condizionata dalla particolare gravosità della situazione, ma sia rivolta, esclusivamente, a dare sostanza e coerenza all’identità complessiva del paziente e al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona”. Su tale aspetto la richiesta avanzata da Beppe Englaro nelle competenti sedi giudiziarie aveva avuto una battuta d’arresto poco più di due anni or sono, allorquando la medesima Corte, con l’ordinanza n. 8291 del 20 aprile 2005 (Cfr. D&G n. 19 del 14.05.05), aveva dichiarato inammissibile, senza entrare nel merito, il ricorso per Cassazione a causa dell’omessa notifica ad un curatore speciale, previsto dalla legge nelle ipotesi di conflitto di interessi tra il rappresentato ed il rappresentante. La questione è strettamente collegata a quella delle valutazioni, molto spesso ciniche, sui costi in termini economici ed emotivi dell’assistenza ai malati terminali o comunque inguaribili da parte delle famiglie prima e del servizio sanitario poi, valutazioni che devono necessariamente rimanere estranee alla ricostruzione della reale o plausibile volontà del paziente, unico e irrinunciabile fondamento della scelta di sospendere o meno un trattamento salvavita.
6. Eluana morirà?
Come è facilmente intuibile, la sentenza n. 21748/07 costituisce una tappa fondamentale nell’iter giuridico avviato da Beppe Englaro molti anni or sono sebbene, anche questa volta, non si sia ancora pervenuti ad una conclusione definitiva della controversia. La decisione di cassare con rinvio ad un’altra sezione di Corte d’Appello comporta inevitabilmente quantomeno un’ulteriore grado di giudizio, nonostante questa volta vi sia un principio di diritto estremamente chiaro ad orientare della corte di merito. I giudici di legittimità hanno infatti esplicitamente disposto che il giudice può autorizzare, su richiesta del tutore che lo rappresenta ed in contraddittorio con il curatore speciale, l’interruzione dell’alimentazione ed idratazione artificiali del malato in stato vegetativo permanente qualora ricorrano contemporaneamente i seguenti presupposti, ovvero: “(a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; e (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti, della voce del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona. Ove l’uno o l’altro presupposto non sussista, il giudice deve negare l’autorizzazione, dovendo allora essere data incondizionata prevalenza al diritto alla vita, indipendentemente dal grado di salute, di autonomia e di capacità di intendere e di volere del soggetto interessato e dalla percezione, che altri possano avere, della qualità della vita stessa”.
Per effetto di tale principio la decisione sulla vita o sulla morte di Eluana deriverà dall’accertamento compiuto dalla Corte d’Appello sulla volontà manifestata in vita da quest’ultima, volontà che dovrebbe emergere dalle risultanze dell’istruttoria originariamente ed erroneamente ritenute irrilevanti perché fondate su dichiarazioni rese dall’interessata in relazione a terzi e non nell’attualità della malattia. Compito dei giudici di merito dovrà essere pertanto quello di ricostruire la personalità della ragazza nonché “il suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona, alla luce dei suoi valori di riferimento e dei convincimenti etici, religiosi, culturali e filosofici che orientavano le sue determinazioni volitive” e di verificare se la richiesta del padre-tutore è conforme ad esse. Solo qualora tale corrispondenza venisse ritenuta esistente sarà legittima l’interruzione dell’alimentazione e dell’idratazione artificiali, così come accaduto per l’americana Terry Schiavo.
7. Cosa accadrà agli altri malati nella stessa condizione?
Eluana non è l’unica a versare in stato vegetativo permanente. Sebbene la dura battaglia giudiziaria intrapresa dal padre sia divenuta ormai un caso emblematico, come i più celebri precedenti di Nancy Cruzan e Terry Schiavo negli Stati Uniti e di Tony Bland in Gran Bretagna. Secondo alcune statistiche l'incidenza dello stato vegetativo (non solo permanente) è stimata in 0.7 - 1.1/100.000 abitanti di cui circa un terzo è di origine traumatica. Dei 2/3 di origine non traumatica (ictus cerebrale ischemico o emorragico, encefalite, anossia) quasi il 50% è costituito dalle anossie cerebrali. Esso può essere una condizione transitoria o protratta nel tempo: è pertanto persistente, qualora duri oltre un mese o  permanente (irreversibile) se si protrae da oltre 12 mesi. Sebbene, la maggior parte dei pazienti muoia entro 5 anni dall’evento che ha causato lo stato vegetativo permanente e solo uno su 50.000 sopravviva per più di 15 anni come Eluana, il problema assume una dimensione che trascende sicuramente il caso isolato. In questo la decisione dei giudici di Cassazione riveste un’importanza del tutto particolare se si consideri che interviene in un momento storico in cui il dibattito sul testamento biologico appare ormai irrimediabilmente arenato in parlamento ed in cui il vuoto normativo, in cui la Corte si è inserita, sembra destinato a protrarsi ancora a lungo.
Nonostante la vincolatività del precedente sia estranea al nostro ordinamento giuridico e che la funzione di creare diritto non sia, come in tutti gli ordinamenti di civil law, propria del potere giudiziario, il principio di diritto esplicitato dalla Corte per la risoluzione del caso Englaro può, invero, costituire la guida per medici e tribunali chiamati ad affrontare situazioni analoghe, anche in mancanza di disciplina giuridica specifica. Inoltre alcuni degli altri principi che emergono dalla lettura della sentenza (qualificazione dell’alimentazione ed idratazione artificiale, legittimità del rifiuto di cure anche se salvavita, ruolo del tutore, valenza del testamento biologico) possono senz’altro essere applicati a problematiche di fine vita che trascendono il caso drammatico, ma limitato, dello stato vegetativo permanente.
Diverso è invece il discorso sull’opportunità che problematiche così delicate, in cui sono coinvolti diritti fondamentali come quello alla vita, alla salute ed alla dignità umana, siano risolti in sede giurisdizionale e non legislativa. Su tale questione non è tuttavia il caso di soffermarsi più di tanto, atteso che significherebbe rimarcare per l’ennesima volta e forse inutilmente l’assoluta inadeguatezza del legislatore italiano di fronte ai temi di bioetica che riguardano, prima di astratti principi e regole morali e giuridiche, innanzitutto vite e persone concrete, come Beppe Englaro e sua figlia Eluana.

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