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Mozione Ordine Firenze

 

LEGGE SULLA PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA

Mozione: il parere dell’Ordine di Firenze

 

Il Consiglio dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Firenze nella seduta del 5.04.2004 ha preso in esame il testo della legge 19.02.2004 “norme in materia di procreazione medicalmente assistita”, rilevando come la legge abbia inteso colmare un vuoto legislativo recependo anche alcune norme contenute nell’articolo 42 del Codice Deontologico del 1998.
Il Consiglio, facendo suo il documento tecnico allegato alla presente mozione, non può non constatare come la legge, nel porre regole alle donne e agli uomini in ordine alla realizzazione di un loro legittimo desiderio di genitorialità, al tempo stesso lede l’indipendenza di giudizio del medico, fondamento valoriale del comportamento professionale (articoli 4, 5 e 12 del Codice Deontologico).
Il Parlamento, con questa legge, ha di fatto dettato norme sulle modalità tecniche di effettuazione di una prestazione medica, in contrasto con la più recente giurisprudenza della Corte Costituzionale (sentenze 282/2002 e 382/2003 nelle quali si legge che “regola di fondo è l’autonomia e la responsabilità del medico che, sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze a disposizione”).
Il Consiglio, in accordo con la lettera del Presidente della FNOMCeO Dr. Giuseppe Del Barone del 1.03.2004, tiene a precisare che le critiche poste alla legge derivano soltanto dalla necessità che i medici non debbano rinunciare alla loro indipendenza di giudizio a tutela della salute dei pazienti. La professione medica quindi, coinvolta in una questione così delicata nei suoi risvolti etici e umani, non può esimersi dall’esprimere un giudizio sul piano tecnico e scientifico.
Il Consiglio segnala come la citata legge, imponendo linee guida vincolanti le scelte professionali dei medici, in contrasto con tutta la produzione scientifica mondiale che considera le linee guida quali raccomandazioni cliniche da vagliare sempre alla luce del singolo caso, di fatto limita la libertà del medico quando obbliga alla gradualità dell’intervento terapeutico e costringe a scelte in contrasto con le acquisizioni della scienza e con l’interesse del paziente. E’inoltre difficilmente accettabile l’impossibilità di studio degli embrioni onde evitare l’impianto di quelli che presentino malformazioni e la necessità di sottoporre la donna a molteplici e rischiosi cicli induttivi in caso di insuccesso dell’impianto.
Il Consiglio dell’Ordine riafferma il proprio parere positivo sulle delibere n.242/2000 e 1285/2000 della Regione Toscana, che assai bene definiscono i requisiti dei centri di PMA al fine di garantire la qualità delle prestazioni erogate.

 

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DOCUMENTO

OSSERVAZIONI AL TESTO DELLA LEGGE 19.2.2004 N.40 “NORME IN MATERIA DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA”

 

Premessa
La tecnica di fecondazione in vitro, prevede l’inseminazione di tutti gli ovociti prelevati (in media una decina) e la produzione dopo circa 16-20 ore di un numero di ovociti fertilizzati medio di circa 7-8 (considerando una percentuale di fertilizzazione media dell’80%, che può variare dallo 0 al 100%). Gli ovociti fertilizzati dopo ulteriori 24 ore si dividono ulteriormente ed è da questo stadio che è possibile procedere al loro trasferimento all’interno dell’utero della donna.
Generalmente si trasferiscono un numero di embrioni variabile da 2 a 3: il numero di embrioni da trasferire viene deciso soprattutto in base all’età della paziente per consentire una buona probabilità di gravidanza, mantenendo contenuti i rischi di gravidanze multiple. Gli eventuali embrioni soprannumerari possono essere crioconservati per permettere una ripetizione del trasferimento in caso di insuccesso del ciclo. Il punto cruciale del processo e’ la possibilità di scegliere gli embrioni che morfologicamente presentano le caratteristiche migliori, e congelare gli altri: con questa modalità di lavoro (svolta nello stesso identico modo in tutto il mondo), la percentuale di gravidanza clinica si aggira intorno al 27 – 29% per ciclo di fecondazione in vitro, come riportano i registri americano ed europeo.
A questa percentuale si aggiunge un ulteriore 15% in caso di effettuazione di un ciclo di scongelamento embrionario.
I numeri parlano da soli, e queste percentuali non sono certo “entusiasmanti”. Di conseguenza la coppia che decide di sottoporsi a queste tecniche è ben consapevole del percorso che dovrà affrontare, sapendo che sarà più probabile un insuccesso che un successo. Ma fino ad ora le coppie erano certe che in questo “far west italiano” da tanti politici dipinto a tinte fosche, avrebbero avuto le migliori chance di gravidanza così come i loro “sfortunati” compagni di avventure europei o americani.
E qui viene la legge….
L’assunzione di un concetto di salute sempre più ampio ed integrato, definito come equilibrio ottimale della persona in ambito psico-fisico, fa rientrare, a buon diritto, le tecniche di PMA nel novero degli atti terapeutici. L’OMS ha a suo tempo elaborato una definizione di salute intesa come “uno stato di completo benessere psico-fisico e sociale”, andando ben oltre il tradizionale “assenza di malattia”. In questa ottica, la sterilità si configura come malattia: infatti, anche se non necessariamente influisce in modo negativo sulla salute della donna, può avere ripercussioni negative sull’equilibrio psichico, ingenerando così una condizione di malattia.
Uno dei problemi più importanti che porrà a noi medici l’ entrata in vigore di questa legge sulla riproduzione assistita, sarà proprio quello del rapporto medico-Paziente. Infatti, se la sterilità deve essere considerata, come stabilito dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità, una malattia, essa deve essere trattata dai medici con gli stessi criteri deontologici e professionali che valgono per tutte le altre patologie.
Come sarà quindi possibile non poter procedere al trattamento di un tipo di sterilità scegliendo quelle terapie che sono ritenute dal medico le più adatte caso per caso? Come sarà possibile per un medico seguire pedissequamente il dettato della legge sapendo che ciò potrà comportare degli effetti potenzialmente dannosi per la coppia e soprattutto per la donna, ma anche per i nascituri? E se di fronte ad un danno conseguente all’ applicazione della legge, il medico venisse denunciato dai Pazienti, sarà sufficiente davanti al giudice difendersi solamente dicendo di aver applicato la legge ove tale procedura fosse conosciuta essere potenzialmente dannosa? L’approvazione della legge 19.2.2004 N.40 sulla Procreazione Medicalmente Assistita ha visto, per la prima volta, l’esonero del medico dalla scelta dell’iter diagnostico e del trattamento più idoneo per il paziente. Nell’ambito della PMA, d’ora in avanti, sarà la legge che decide qual’e’ la terapia a cui il paziente dovrà sottoporsi.
Il testo di legge licenziato da entrambe le Camere stride in modo vistoso con le norme di deontologia medica, e vediamo perchè, attraverso l’analisi dei punti più controversi.

Articolo 1 primo comma: “…è consentito il ricorso alla PMA alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito”. Dal momento in cui al medico non verrà più consentito di effettuare quelle scelte terapeutiche adeguate al caso che sta trattando sappiamo benissimo che questo articolo non potrà essere rispettato poichè le modalità così rigidamente previste dalla legge non assicureranno i diritti di nessuno, compreso i concepiti.
Art. 4. : Accesso alle tecniche
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonchè ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.
Circoscrivere l’uso delle metodiche ai casi di infertilita’ significa escludere dalla possibilità di ricorrere alla PMA tutte le coppie portatrici di malattie che si possono trasmettere geneticamente e che fino ad oggi potevano avvalersi di tali tecniche effettuando una diagnosi pre-impianto. Non essendo sterili o infertili non potranno più farlo. Significa escludere inoltre quelle patologie, es. alcune malattie infettive, nelle quali le tecniche di PMA potrebbero garantire la salute del nascituro e della madre.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti princìpi:
a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività;
b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell’articolo 6
Ma cosa significa procedere per gradi se una donna ha le tube chiuse? E se una donna ha 40 anni ed il marito con una oligospermia, potremo indicare una inseminazione ( indicazioni della letteratura internazionale) o dovremo far passare la coppia attraverso cicli di “rapporti mirati", assolutamente inutili?
Ora è ormai chiaro anche ai non addetti ai lavori che impedendo la possibilità di congelare gli embrioni, si avrà un calo dei successi terapeutici di oltre i due terzi, passando da circa un 30% di media nazionale a meno del 10%.
Questo comporterà come conseguenza un aumento dei cicli di trattamento a cui le Pazienti dovranno sottoporsi con un aumento drammatico dell’invasività tecnica e psicologica, che è proprio quello che la legge vorrebbe evitare.
Art. 6 . La legge recita “ il medico informa in maniera dettagliata i soggetti sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all’ applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse derivanti ….. Alla coppia deve essere prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento come alternativa alla PMA”.
Per poter informare in maniera dettagliata e corretta i soggetti circa i metodi bisognerà quindi informarli per prima cosa che i metodi di PMA in Italia non possono essere tutti applicati, poiché questa legge limita le tecniche e quindi le procedure possono essere applicate solo in modo parziale.
Riguardo gli aspetti bioetici, poi, essi appartengono in modo specifico alla libertà di pensiero dei medici e della coppia. Non ci sembra che esista in Italia una Bioetica Nazionale alla quale tutti noi dobbiamo soggiacere, e sarebbe gravissimo se ciò fosse vero.
Circa poi gli effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all’ applicazione delle tecniche (utilizzate nei modi e nei termini voluti dalla legge), sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse derivanti, bisognerà nello stesso modo puntuale specificare che la legge determinerà un accanimento terapeutico notevole per poter raggiungere i risultati che prima era possibile ottenere più facilmente.
Un pensiero particolare va poi rivolto alla parte in cui si parla dell’ adozione. Non si capisce bene se quando la legge parla di “prospettare” si intenda proporre come alternativa oppure mettere al corrente. Per quanto riguarda il fatto del mettere al corrente non sembra plausibile pensare che le coppie che si rivolgono ai centri di PMA non siano a conoscenza dell’ esistenza dell’ istituto dell’adozione. Se invece si pensa che il medico debba proporre l’ adozione come alternativa alle terapie di PMA, ci sembra che in questo modo si vada a sminuire pesantemente l’ istituto dell’ adozione. Adottare un bambino significa che un individuo, una coppia sentono nella loro intimità il desiderio di prendere un bambino per dargli una famiglia non come soluzione di un loro problema, bensì come gesto di amore e di altruismo verso qualcuno che soffre dell’ abbandono. E’ quindi una spinta totalmente diversa da quella che viene fatta dall’ individuo che soffrendo di una patologia riproduttiva si rivolge all’ istituzione sanitaria per trovare soluzione alla propria sofferenza. Proporre l’ adozione come terapia significa non aver capito niente né della sterilità né dell’adozione.
Al comma 3 dello stesso articolo si pongono obblighi precisi riguardo al recesso della volontà di sottostare alle terapie. Infatti si concede tale diritto solamente fino al momento della “fecondazione dell’ ovulo”.
E’ desolante dover sottolineare l’inappropriatezza dei termini usati nello scrivere una legge dello Stato che evidenzia la totale ignoranza di coloro che l’ hanno scritta.
Infatti nel laboratori di riproduzione assistita non si procede alla “fecondazione dell’ovulo” bensì alla “inseminazione dell’ovocita” , cosa nettamente diversa giacché la fecondazione non viene effettuata, ma avviene spontaneamente tra i gameti ed oltretutto non è prevedibile con le tecniche biologiche attualmente disponibili.
In ogni caso, il non poter recedere dalla volontà di portare a termine le procedure comporterà inoltre l’obbligo del trasferimento in utero degli embrioni anche in donna eventualmente non consenziente. Si delinea quindi la necessità in questi casi, di un trattamento sanitario obbligatorio, valutazione delicatissima e assolutamente circoscritta a casi in cui sia in gioco l’incolumita’ di altre persone o l’ordine pubblico. “L’atto medico e’ deontologicamente illecito se eseguito senza il consenso del paziente, fatti salvi i casi di necessità’”. Ma come considerare necessita’ l’obbligo di trasferire comunque gli embrioni ottenuti in un ciclo di fecondazione in vitro se la paziente decide la revoca del consenso?

3. È vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo.
Circa il 20 % delle 50 mila coppie italiane che si rivolgono alla PMA può avere chances di procreare solo ricorrendo alla fecondazione eterologa, utilizzando cioè seme di donatore o ovociti di donatrice.
Ciò vuol dire che circa 10.000 coppie saranno costrette a recarsi all’estero per avere un bambino, e saranno quelle piu’ ricche, economicamente e culturalmente, creando una odiosa sperequazione. In nessun paese europeo è vietata l’inseminazione con seme di donatore.
Art. 14. (Limiti all’applicazione delle tecniche sugli embrioni
1.È vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.
Sappiamo che la possibilità di congelare gli embrioni dà luogo ad una percentuale di gravidanze in più che si aggira sul 15 %.
Questo permetteva, prima della legge, un ulteriore tentativo senza dover nuovamente sottoporre la donna ai rischi di una iperstimolazione ovarica e del prelievo di ovociti. Le tecniche di crioconservazione degli embrioni erano finalizzate alla tutela della salute della donna, allo scopo di ridurre i rischi ed aumentarne l’efficacia del trattamento.
2. Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto dell’evoluzione tecnico-scientifica e di quanto previsto dall’articolo 7, comma 3, non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.
Questo è il punto più cruciale della legge. Secondo questo articolo non si dovranno inseminare più di tre ovociti ( perché se dovessero fecondarsi tutti si otterrebbero più di tre embrioni, cosa che la legge proibisce ) e gli embrioni ottenuti andranno trasferiti tutti in utero, anche quelli che non avremmo mai trasferito per fecondazione anomala. Questo significa un aumentato rischio di gravidanze plurime, particolarmente nelle donne più giovani, e una diminuita percentuale di successo nelle donne dopo i 38 anni.
Le più aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche sono internazionalmente orientate verso il trasferimento di un UNICO embrione scelto fra altri, e che mostri la morfologia migliore, e che abbia rispettato i tempi della divisione cellulare. Fecondare tre ovociti e trasferire TUTTI gli embrioni ottenuti e’ contrario all’etica professionale e al bene della paziente. Trasferire TUTTI gli embrioni compresi per esempio quelli con tre pronuclei, espone ad un rischio elevato di gravidanze con feti con corredo cromosomico sbilanciato, incompatibile con la vita, che verranno abortiti nella prima metà della gravidanza, e al rischio di sviluppare una mola vescicolare, patologia cancerosa che si sviluppa dalla placenta di embrioni triploidi e che mette a rischio sia la capacità di procreare successivamente sia la vita della paziente.
Non solo: inseminare tre ovociti non vuol dire necessariamente ottenere tre embrioni; nella maggior parte dei casi ne otterremo due, uno o anche zero.quindi percentuali più basse di gravidanze, ripetizione dei cicli ed aumento dei rischi per la donna.
Il divieto di congelare gli embrioni ridurra’ le probabilita’ di gravidanza dell’11%, l’impossibilita’ di scegliere gli embrioni di un ulteriore 25%. E’ deontologicamente corretto che possa essere eseguito un trattamento che non assicura il massimo dei risultati?
3. Qualora il trasferimento nell’utero degli embrioni non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione è consentita la crioconservazione degli embrioni stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena possibile.

4. Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio1978,n. 194.
5. I soggetti di cui all’articolo 5 sono informati sul numero e, su loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell’utero.
Appare un po’ forte parlare di “stato di salute” di un embrione formato da 4 cellule e comunque dal momento che non è possibile procedere alla rilevazione della pressione o della funzionalità epatica o respiratoria di un embrione, l’unico modo per verificarne lo stato di salute sarà quindi quello di procedere ad una diagnosi pre-impianto per verificarne l’ assetto cromosomico.
Questa procedura sarà di fatto l’unica applicabile per poter informare la coppia, ove ne sia fatta richiesta come previsto dalla legge, sulle condizioni degli embrioni che verranno trasferiti. Si ricorda che l’ inottemperanza agli obblighi è pur essa sanzionata con la reclusione fino a tre anni, la multa da 50 a 150.000 Euro e la sospensione fino ad un anno dall’ esercizio della professione.
Umberto Veronesi ha ben sintetizzato il principio attuale di un buona terapia: “il minimo trattamento efficace al posto del massimo trattamento tollerabile”.
L’approvazione della legge sulla PMA avra’ delle conseguenze che vanno ben oltre la regolamentazione delle procedure, e costituisce il primo passo di una legge etica che impone al medico di operare non “in scienza e coscienza” ma secondo indicazioni di legge che vanificano il risultato stesso del trattamento. E’ una illecita interferenza nell’autonomia della professione, che non può essere accettata dai medici stessi e dall’Ordine che li rappresenta.

 

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Contatti: postmaster@istitutobioetica.org

 

 

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