COMITATO
NAZIONALE PER LA BIOETICA
SEDUTA PLENARIA DEL 18
MARZO 2005
DOCUMENTO APPROVATO ALL’UNANIMITÀ
LE MEDICINE ALTERNATIVE E IL PROBLEMA DEL
CONSENSO INFORMATO
1.
In questo testo si adotta –senza
pretendere che sia in assoluto la più corretta- la dizione
medicine alternative, per designare quelle pratiche
diagnostico-terapeutiche, poste in essere
da medici, che si basano su concetti, teorie e principi attualmente
irriducibili alle conoscenze scientifiche consolidate nella e dalla tradizione
epistemologica occidentale e le cui pretese di efficacia e di sicurezza, pur
ampiamente rivendicate e da molti in diverso modo argomentate, non sono
sostenute a parere della maggioranza dei membri del CNB (o comunque non sono
sostenute in modo soddisfacente) da prove effettuate con metodologie rigorose e
sperimentalmente attendibili. Scegliendo la dizione
medicine
alternative il CNB è peraltro ben consapevole che ne esistono altre, che
pur potrebbero utilmente essere usate, come ad es.
medicine complementari, parallele, dolci, naturali, olistiche,
integrate, verdi, non convenzionali, non scientifiche, “altre”, ecc.,
dizioni tutte, in un modo o nell'altro, espressive di aspetti significativi di
un diverso modo di pensare la medicina. Anche l’aggettivazione cui si usa
comunemente ricorrere per qualificare (a volte antagonisticamente) la medicina
da cui la medicina alternativa si vuole differenziare e distanziare può essere
molto diversificata: si parla di medicina scientifica,
ufficiale, convenzionale, accademica, ortodossa;
ma per alcuni sarebbe opportuno abbandonare ogni aggettivazione e
limitarsi a parlare tout court di
medicina.
In questo testo verrà utilizzata, come già ha fatto il Comitato in altre
occasioni e comunque per le ragioni che sotto saranno indicate, l’espressione
medicina scientifica.
2.
Con l’espressione
medicine
alternative il CNB si riferisce in questo documento esclusivamente a
pratiche la cui efficacia non è accertabile con i criteri adottati dalla
medicina scientifica, quali la pranoterapia, la medicina ayur-vedica, la
medicina antroposofica, l’omotossicologia, l’omeopatia, la medicina
tradizionale cinese e quella tibetana, la cromoterapia, i fiori di Bach, il
Rei-ki, l’iridologia, ecc. Il CNB ritiene invece opportuno denominare non
alternative, bensì empiriche altre
pratiche terapeutiche, come l’agopuntura reflessologica, la fitoterapia o la
medicina manuale, che appaiono in casi determinati benefiche per i pazienti e
che non sono sostanzialmente lontane da altre forme di terapia fisica (fangoterapia,
crenoterapia, radarterapia, diatermia,
massoterapia, ecc.). Le considerazioni svolte in questo testo non fanno
riferimento alle medicine empiriche, sulle quali il CNB si riserva di
intervenire in altra occasione, e intendono, più in generale, essere una
ripresa e un approfondimento delle tematiche sviluppate in particolare nel § 4
del documento Scopi, limiti e rischi della medicina, approvato dal CNB il
14 dicembre 2001.
3.
Il CNB è
consapevole che l’imponente e crescente diffusione nel mondo occidentale del
ricorso alle medicine alternative (fenomeno sociale che non può essere in
quanto tale oggetto di studio da parte del CNB) dipende anche (e per alcuni
soltanto) dal fatto che molti pazienti trovano
soggettivamente
beneficio da tali indicazioni terapeutiche:
queste
esperienze meritano comunque attenzione e rispetto. Il diritto
all’autonomia ed alla libertà di cura è infatti un diritto primario di tutti
i cittadini, esercitato non solo da parte di coloro che abitualmente o
occasionalmente, ma comunque consapevolmente, individuano come medico curante un
cultore di medicine alternative, ma anche da parte di tutti i pazienti che con
pari consapevolezza decidono di disattendere le prescrizioni della medicina
scientifica.
4.
Il CNB rileva
comunque che il primario diritto del paziente all’autonomia e alla libertà di
cura, sia che s’indirizzi verso la medicina scientifica, sia che si
concretizzi nel ricorso a
trattamenti
alternativi, non può mai sostanziarsi in pretese incompatibili con la dignità
e i diritti della persona assistita e con il rispetto dovuto alla posizione
professionale del medico: costui, nelle società complesse, è eticamente,
deontologicamente e giuridicamente garante della salute, oltre che della propria
professionalità, e non può essere vincolato alla mera e passiva esecuzione
della volontà del paziente.
5.
A fronte del beneficio riscontrato soggettivamente dai molti pazienti che
ricorrono alle medicine alternative, si rilevano significativi e preoccupanti
casi in cui il loro uso deve essere qualificato come obiettivamente e
specificamente nocivo. Inoltre, ben può
darsi il caso che un paziente venga concretamente leso dal ricorso a tali
pratiche, per il fatto che l’uso di
diagnostiche e di terapie alternative può ritardare inutilmente e a volte
purtroppo irrimediabilmente il ricorso a più rigorose ed efficaci diagnosi e
terapie di carattere scientifico. I membri del CNB insistono nel sottolineare
questa evenienza, nella quale ravvisano uno dei più gravi problemi di eticità
con cui devono confrontarsi i fautori e i cultori di tali pratiche.
6.
Le Istituzioni pubbliche nazionali e regionali, le Università, gli
Ordini dei medici e i Collegi delle professioni sanitarie ed anche le Società
medico-scientifiche accreditate hanno, anche sotto il profilo bioetico, il
dovere di informare i cittadini non solo sulla pericolosità di ogni
automedicazione e di ogni ricorso ad esercenti abusivi della medicina, ma anche
sulla validità, sui limiti e sui rischi che porta inevitabilmente con sé
qualsiasi
pratica –“scientifica” o “alternativa”- che si prefigga finalità
diagnostiche e terapeutiche.
In particolare, il CNB richiama il ruolo essenziale della sanità
pubblica (stabilito e regolato da direttive europee e nazionali) in ordine
alla sperimentazione dei farmaci e alla farmacovigilanza.
Il
ritiro non infrequente dal commercio di farmaci inizialmente ritenuti benefici,
ma in seguito risultati rischiosi o sicuramente dannosi, o inefficaci,
rappresenta un esempio tipico dell’esercizio degli obblighi pubblici che
incombono sull’Autorità sanitaria. La stessa suddivisione ufficiale dei
farmaci in classi, ai fini della loro rimborsabilità, indica -attraverso la
distinzione tra farmaci indispensabili ed altri ritenuti meno essenziali- come
anche in quest’ambito la medicina scientifica riplasmi continuamente le
proprie nozioni e le regole di condotta che ne derivano.
7.
A parere del CNB è bioeticamente e deontologicamente doveroso che
nessuna pratica medico-terapeutica si sottragga all’obbligo di una
sperimentazione sistematica, attuata secondo protocolli rigorosi,
metodologicamente corretti e vincolanti, in nome del diritto costituzionale alla
salute. E’ inoltre da esigere che ogni sperimentazione vada sottoposta a
controlli pubblici, attuati per opera di esperti, terzi e indipendenti. Tale
dovere incombe, a giudizio del CNB, su ogni pratica medica,
quindi
anche su quelle riconducibili alle medicine alternative. E’ essenziale che
si richieda ai rimedi utilizzati dalle medicine alternative la medesima
rispondenza agli standard di efficacia richiesta ai farmaci della medicina
scientifica, non essendo accettabile l’istituzionalizzazione di un
doppio
standard per il mercato farmaceutico.
8.
E’ peraltro da rilevare come alcune medicine alternative non accettino
di essere sottoposte ai protocolli di verifica sperimentali comunemente adottati
dalla medicina scientifica e rivendichino spesso peculiarità che dovrebbero
esentarle o che renderebbero non praticabili tali controlli a loro carico. Su
questo punto il dibattito epistemologico è particolarmente vivace e certamente
non appare destinato a soluzioni rapide e condivise. Il CNB non ritiene di
propria competenza prendere posizione su questioni puramente epistemologiche e
metodologiche, ma non può non dare il giusto peso alle preoccupate prese di
posizione in materia di numerose Società Scientifiche e Facoltà mediche e
avverte comunque il disagio che tali controverse questioni suscitano in chi sia
chiamato ad elaborare valutazioni bioetiche. Molti membri del CNB sono del
parere che poiché la fragilità epistemologica (almeno di gran parte) delle
medicine alternative appare a loro avviso attualmente dimostrata, essa debba
comportare a carico dei medici che ad esse fanno ricorso, responsabilità
particolari ed ulteriori, rispetto a quelle che normalmente vanno attribuite ai
medici che applicano esclusivamente le metodiche, le Linee-Guida e i protocolli
propri della medicina scientifica.
9.
All’opinione pubblica deve essere necessariamente e prioritariamente
data l’informazione fondamentale che la medicina che si pratica in modo
prevalente nel mondo è la moderna medicina
scientifica. Bisogna riconoscere (senza peraltro indulgere a
trionfalismi, dato che numerosi sono gli errori e a volte le tragedie attivate
da pratiche della medicina scientifica) che la diffusione su scala mondiale di
questa medicina, assieme all’ulteriore fondamentale fattore delle mutate
condizioni di igiene, di alimentazione e in genere di vita di molte popolazioni,
ha consentito l’aumento della vita media, la corretta diagnosi, la cura
ottimale e spesso la guarigione di un gran numero di malattie (tra cui in
particolare quelle epidemiche e infettive). Ed è sullo sviluppo di tale
medicina che si basano le speranze di trattamenti risolutivi di patologie oggi
infauste, come molte malattie oncologiche, l’AIDS o il morbo di Alzheimer. La
medicina scientifica è quella che, a partire dall’adozione del metodo
sperimentale, si basa sull’insieme di quelle conoscenze relative alla
struttura e alle funzioni del corpo umano che possono essere elaborate grazie
all’interazione e all’integrazione di diverse discipline metodologicamente
fondate, quali ad esempio la fisica, la chimica, la biologia e in particolare la
biologia molecolare, la genetica, la fisiologia, l’anatomia, la patologia
generale, la psicologia. Questa medicina, che giorno per giorno aumenta le
proprie conoscenze grazie alle ricerche di innumerevoli studiosi, merita altresì
di essere definita scientifica, perché
è capace, grazie a un dibattito pubblico che esclude di principio ogni
settarismo ed ogni esoterismo, di autocorreggersi e di modificare i propri
concetti e le proprie prassi con grande flessibilità, in base all’esperienza
degli errori compiuti e all’elaborazione di sempre nuovi paradigmi.
10.Come
è doveroso, ad avviso del CNB, che i cittadini siano informati sullo statuto,
sui progressi, sui successi e sui fallimenti della medicina scientifica, è
altrettanto doveroso informarli che le medicine alternative –indipendentemente
dai successi affermati dai loro cultori e che il CNB non intende nel contesto di
questo documento revocare in dubbio- non possiedono uno statuto epistemologico
caratterizzato da un analogo rigore. Molte di esse si configurano come
elaborazioni filosofiche e/o spirituali a volte anche molto suggestive, ma
irriducibili ad ogni controllo empirico. Alcune giustificano la loro efficacia
non col riferimento a un corpus dottrinale
pubblico, che possa essere insegnato,
appreso e quindi trasmesso, ma a
facoltà o a poteri congeniti,
privati,
ipotizzati come presenti nel terapeuta e di cui lo stesso terapeuta non è
in grado di indicare la causa o la fonte obiettiva. Altre, come molte forme di
medicina popolare, etnica o
tradizionale, non hanno conosciuto alcun evidente progresso documentabile nella
storia, come risulta evidente dal fatto che appaiono cristallizzate nei loro
concetti e nelle loro prassi ataviche centenarie o addirittura millenarie (come
ad es. la medicina ayur-vedica o quella tibetana). Altre ancora si impegnano nel
ricercare conferme facendo riferimento a comuni nozioni delle scienze
fisico-chimiche, senza riuscire mai
però a stabilire alcun collegamento reale delle loro pratiche e delle loro
pretese con quelle proprie delle scienze dotate di statuti metodologicamente
consolidati. E non va sottaciuto come molte medicine alternative non solo
assumano atteggiamenti antagonistici, a volte anche molto aspri e ingenerosi,
rispetto alla medicina scientifica, ma siano reciprocamente irriducibili,
basandosi su principi radicalmente alternativi tra loro e come sia quindi
logicamente impossibile difenderle e giustificarle contemporaneamente
per
la contradizione
che nol consente.
11.
Quanto detto non comporta, come già si è osservato, che in un
significativo numero di casi, grazie al ricorso alle medicine alternative, non
si ottenga per molti pazienti il lenimento di loro disturbi (solo però –si
osserva da più parti- quando
questi sono di lieve rilevanza). E’ anche ben noto che i fautori di alcune
medicine alternative insistono nel sottolineare come il loro massimo contributo
consista nel trattamento sintomatico di casi cronici, difficili da trattare con
i metodi scientifici. Molto più controverso è invece l’accertamento della
reale efficacia delle medicine alternative quando siano attive nei
pazienti patologie particolarmente severe o a rapido decorso e per le quali non
si possono ipotizzare cause o concause psico-somatiche. Ad avviso di alcuni
membri del CNB, l’efficacia delle medicine alternative, quando viene rilevata,
troverebbe una spiegazione nel ben noto effetto
placebo, nonché al maggiore impegno che in genere
(e
lodevolmente) i cultori di queste pratiche dedicano alla cura e al conforto
di ogni singolo loro paziente. E’ infatti noto che alcuni cultori della
medicina scientifica trascurano le esigenze psicologiche della
persona
malata, nella ricerca della corretta diagnosi e terapia della
malattia,
mentre in genere i cultori delle medicine alternative più
frequentemente attivano nei confronti dei malati una prossimità che talora è
assente nelle pratiche della medicina scientifica.
12.E’
opinione unanime del CNB che sia bioeticamente doveroso che tutti questi aspetti
delle medicine alternative –nelle
loro dimensioni positive, come in quelle negative- siano resi noti a tutti
cittadini e in particolare ai pazienti. E’ doveroso altresì che questi
aspetti siano ben conosciuti anche dai medici: essi devono essere sempre in
grado di fornire una leale ed onesta informazione sull’efficacia e sui limiti
delle prestazioni fornite da qualsiasi prassi medica e quindi anche da quelle
non scientificamente o non ancora scientificamente fondate.
13.Al
dovere del medico di fornire al
paziente tutte le informazioni indispensabili perché egli possa assumere in
piena autonomia le proprie decisioni si affianca, come è noto,
l’onere del paziente di fornire al medico tutte le informazioni
possibili in suo possesso per garantire una corretta diagnosi e un’adeguata
indicazione terapeutica. Nel campo delle medicine alternative questo dovere del
paziente assume un rilievo cruciale in relazione alle possibili interazioni tra
le sostanze prescritte secondo i paradigmi delle medicine alternative e quelle
prescritte in base ai protocolli della medicina scientifica: tali interazioni
possono impedire ai medici di effettuare una diagnosi corretta e di indicare la
terapia ottimale per il paziente. Spesso il paziente è portato a sottovalutare
il dovere di fornire queste informazioni, sia perché ignora i possibili effetti
dei prodotti farmaceutici (che a volte assume autonomamente, senza il controllo
medico), sia per una indebita, ma a volte insuperabile forma di “pudore” nel
riferire al medico che lo ha in cura la propria (a volte occasionale) adesione a
un modello di medicina che egli sa da lui non condiviso. Da indagini attendibili
risulta che in particolare i pazienti che fanno uso di antidepressivi
regolarmente prescritti spesso, agendo di propria iniziativa, aggiungono
coadiuvanti alternativi, ignorando che i prodotti naturali contro ansia e
depressione possono avere effetti pericolosi se assunti contestualmente ad altri
farmaci. Il CNB, nella consapevolezza della dimensione di questo problema,
insiste sull’importanza di far comprendere all’opinione pubblica la necessità
di fondare il rapporto medico-paziente su una reciproca e leale informazione
quale elemento imprescindibile per la realizzazione di una vera “alleanza
terapeutica”.
14.
E’ da
ritenere scontato che il dovere di ogni clinico sia quello di comportarsi, di
fronte al proprio paziente, secondo
scienza e coscienza. Questo
antico motto lega insieme due entità diverse – la scienza e la coscienza –
in un unicum professionale e vincola il medico –in quanto titolare di
un titolo di studio pubblico e di una
abilitazione
pubblica all’esercizio della medicina- a seguire nel trattamento del
paziente non le proprie intuizioni soggettive e private, anche se suggestive, ma
ciò che è dettato dalle conoscenze scientifiche pubblicamente convalidate in
ogni singolo momento storico. Il CNB riconosce come spetti ad ogni singolo
medico la c.d. libertà di cura (in
cui anzi è da vedere uno dei fattori del progresso della medicina); ma tale
libertà deve necessariamente esercitarsi nella prospettiva fondamentale della
tutela della salute del malato e quindi prevedere
in
primis la proposta al paziente dell’applicazione di rimedi di comprovata
efficacia. Solo quando questi mancassero del tutto o si rivelassero nel caso
concreto inefficaci (o comunque a minima probabilità statistica di efficacia) o
comportassero contro-indicazioni vistose, o venissero comunque rifiutati
espressamente dal paziente adeguatamente informato, potrebbe apparire lecito,
col necessario consenso di questo, il passaggio verso altre terapie, purché però
mai frutto di scelte soggettive e/o arbitrarie del terapeuta: è principio
bioetico essenziale quello per il quale la libertà di cura debba sempre
coniugarsi con la posizione di garanzia che l’ordinamento assegna al medico
rispetto al paziente assistito.
15.E’
comunque indubbio, a parere del CNB, che in alcune circostanze (in particolare
nel caso di forme morbose non gravi o di pazienti ipocondriaci o in fase di
terapia palliativa) appaia giustificato ricorrere alla somministrazione di
sostanze o all’esecuzione di pratiche scientificamente non convalidate,
a
condizione che il paziente, competente e informato, lo richieda espressamente.
Il CNB unanime ribadisce però che
nel
caso di situazioni morbose sicuramente gravi, per le quali esistono rimedi
conosciuti ed efficaci, non appare in
alcun caso lecito, né giuridicamente, né deontologicamente, né bioeticamente
che il medico non effettui gli accertamenti esigiti dalla medicina scientifica e
non ponga in essere ogni sforzo per chiarire al paziente le conseguenze di un
suo eventuale rifiuto di quelle cure che tale medicina giudica utili o
addirittura indispensabili. Il CNB è quindi unanime nel ritenere che in
tali casi le pratiche mediche non fondate scientificamente non possano
sostituire
quelle della medicina scientifica.
16.Il
CNB è dell’opinione che, se un paziente, adeguatamente informato, intende
espressamente rinunciare alle terapie della medicina scientifica e ritiene
piuttosto di avvalersi delle indicazioni terapeutiche di una
medicina
alternativa prescrittagli da un medico, i costi delle preparazioni e
delle prestazioni fornite non debbano essere posti a carico del Servizio
Sanitario Nazionale.
17.
Particolare attenzione i medici dovrebbero riservare all’uso delle
medicine alternative qualora i pazienti siano minori o incapaci, anche nel caso
in cui esse vengano richieste da parte dei loro genitori o tutori. Se si
escludono le patologie di minimo rilievo, che potrebbero anche suggerire
l’ipotesi di non procedere a trattamenti terapeutici, nell’attesa di una più
che probabile guarigione spontanea da parte del malato, i medici devono
prescrivere sempre il ricorso a terapie scientificamente convalidate.
18.E’
auspicabile che le Università e più in generale tutti gli enti di ricerca
nella loro autonomia sviluppino programmi di ricerca sulle medicine alternative,
sulla loro storia, sulla loro diffusione, sulla loro plausibilità
epistemologica, sui risvolti sociologici del loro impiego e
su qualsiasi altro loro aspetto che sia rilevante ai fini della
diffusione e dell’incremento del sapere. L’insegnamento o gli insegnamenti
che abbiano per oggetto tali aspetti della medicina devono essere mirati a far
conoscere agli studenti una
problematica di grande rilievo nell’ambito della sanità contemporanea, ma non
a veicolare in essi l’idea, epistemologicamente non giustificabile e non
coerente col prestigioso valore legale dell’unitario titolo di
studio rilasciato dall’Università, che il pluralismo nella scienza
equivalga a un pluralismo delle scienze. Né è accettabile che
l’insegnamento di tali aspetti della medicina possa avere una valenza
professionalizzante particolare, spendibile sul mercato
diversamente da quella di cui ordinariamente gode ogni medico.
19.E’
infine essenziale che l’insegnamento relativo alle medicine alternative venga
affidato a studiosi individuati secondo le ordinarie modalità di reclutamento
dei docenti universitari, senza concedere poteri decisionali (che
acquisterebbero il carattere di indebiti privilegi) alle associazioni di
riferimento delle medicine alternative (e questo in piena analogia con quanto
avviene per le società medico-scientifiche, che, per quanto grande possa essere
il loro prestigio, non hanno e non devono avere il potere di individuare
formalmente i docenti universitari delle loro discipline di riferimento). Ogni
medico (e non un medico ad hoc) deve ottenere negli anni della sua
formazione una conoscenza adeguata delle ragioni che militano a favore e di
quelle che militano contro le pretese delle medicine alternative. Il CNB su
questo punto conferma l’avviso a suo tempo manifestato con la
Mozione
su medicine e pratiche non convenzionali, approvata il 23 aprile 2004.
Fanno
parte integrante del testo:
-
una appendice
descrittiva sulle principali medicine alternative
-
una bibliografia
-
postille a cura di
membri del CNB
