Premessa
Il dolore accompagna da sempre la vita umana, ha
molteplici significati, e, fino a tempi recenti, l’umanità non ha
conosciuto mezzi efficaci per eliminarlo o per ridurlo. Nella valutazione
etica, il dolore è stato a lungo associato all’idea di castigo. Ad esempio,
nell’Antico Testamento Dio si rivolge alla donna che ha peccato con queste
parole: "Moltiplicherò le tue pene ed avrai i figli nel dolore", e
nel Corano la mancanza di fede è colpita da "castighi dolorosi". La
stessa concezione caratterizza la fase barbarica della giustizia umana, al
punto che il termine "pena" ha assunto il duplice significato di
dolore e condanna. Questa idea di castigo ha anche impregnato il comune
sentire della gente. Si è fatta strada, tuttavia, nell’epoca moderna,
un’altra interpretazione secondo la quale il dolore non è un castigo da
accettare supinamente, ma costituisce la connotazione che accompagna il male e
lo distingue dal bene: non va, quindi, subìto, ma va inteso come un segnale
d’allarme da spegnere non appena ha assolto il suo compito.
L’analisi biologica del fenomeno porta spesso a
conclusioni analoghe. Il dolore è un meccanismo nello stesso tempo
fisiologico, giacché segnala i danni e i pericoli, e patologico, quando si
trasforma in malattia. Protegge la donna che partorisce, frenando la spinta
del feto prima che diventi devastante per i tessuti circostanti. Segna il
confine tra lo sforzo sopportabile dall’organismo e quello che lo
stroncherebbe. Avverte l’esistenza di una malattia, dovunque essa si annidi,
quando è ancora latente o incipiente. Si manifesta maggiormente durante la
notte, quando gli altri sensi che possono segnalare i pericoli sono sopiti. Il
dolore si trasforma in patologia quando va oltre il suo ruolo fisiologico.
Diventa allora controproducente, impedendo alla partoriente d’aiutare il
figlio che nasce. Aggrava le crisi cardiache, aumentando la pressione del
sangue e sottoponendo l’apparato circolatorio ad un carico che può essere
fatale. Rende insopportabili molte malattie croniche ben al di là delle loro
manifestazioni somatiche, togliendo a chi ne soffre la capacità di reagire e,
al limite, la stessa voglia di vivere.
Non esiste dolore, inoltre, senza un’integrazione
psichica di questo fenomeno che ne condiziona l’intensità. C’è
l’attesa del dolore che ingigantisce un evento semplicemente temuto. C’è,
al contrario, la rimozione del dolore, che si osserva durante un
combattimento, anche in presenza di gravi ferite. C’è infine il dolore che
accompagna la sofferenza non del corpo, ma della mente ferita da avvenimenti
traumatizzanti, come la perdita di una persona cara o l’avvertire un senso
interiore d’impotenza o inutilità, come avviene nella depressione endogena.
A ben guardare, la sofferenza, o suffering, è sempre un’esperienza
psichica, anche quando nasce dal corpo. Il termine dolore, o pain, si applica
alla sofferenza fisica come a quella psichica. E’ comunque opportuno, per
motivi pratici, distinguere e trattare separatamente il dolore fisico legato
ad un danno organico ben individuato, e quello mentale, che ha invece una
connotazione eminentemente psichica.
Questo documento intende riaffermare che la lotta al
dolore, inteso nel senso di malattia del corpo e della mente, rientra nei
compiti primari della medicina e della società.
1. Il valore della lotta contro il dolore
Tra quanto è possibile e giusto fare per eliminare e
controllare il dolore fisico e quanto in pratica viene fatto riscontriamo una
vistosa differenza. Oggi abbiamo conoscenze adeguate relative alla fisiologia
del dolore. E soprattutto disponiamo di molte metodologie di intervento –
non invasive e invasive, neurochirurgiche e psicologiche, oltre a tutta la
gamma di terapie farmacologiche – che permettono di combattere il dolore in
moltissimi casi.
A questa capacità viene attribuito dalla nostra
cultura un valore altamente positivo. Alla legittimità culturale ed etica
riconosciuta alla lotta contro il dolore risponde l’inserimento delle azioni
rivolte a tale fine tra le priorità del servizio sanitario pubblico. Il Piano
sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, che si propone come un
"patto di solidarietà per la salute", individua l’assistenza alle
persone nella fase terminale della vita tra gli obiettivi da privilegiare.
Nell’ambito del quarto obiettivo – "Rafforzare la tutela dei soggetti
deboli" – il Piano indica l’assistenza alle persone affette da
patologie evolutive irreversibili, per le quali non esistono trattamenti
risolutivi. Nell’ambito del patto di solidarietà, la sanità pubblica si
impegna a fornire a queste persone «un’assistenza finalizzata al controllo
del dolore, alla prevenzione e cura delle infezioni, al trattamento
fisioterapico e al supporto psicosociale». Tra le azioni da privilegiare il
Piano individua l’erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite
le farmacie ospedaliere e il potenziamento degli interventi di terapia
palliativa e antalgica.
Occorre ricordare che la lotta contro il dolore
appartiene all’intera storia della medicina. A metà del secolo XIX si è
sviluppata l’anestesia con etere e cloroformio, ulteriori traguardi sono
stati raggiunti con l’impiego di cocaina, morfina e loro derivati.
Successivamente sono stati approntati farmaci più efficaci contro il dolore e
si è provveduto a curare il sintomo come prioritario e come male in sé.
La psicoterapia, la psicoprofilassi al parto,
l’agopuntura e altre tecniche sono state anch’esse utili ad eliminare la
paura e l’ansia legata ad esso.
Eppure la lotta contro il dolore è gravata in Italia
da molte insufficienze. Rispetto agli indicatori stabiliti dall’OMS per
valutare se un paese sta di fatto attuando un’analgesia efficace – consumo
di farmaci oppiacei, in particolare la morfina - l’Italia occupa uno degli
ultimi posti in Europa, anche a causa di norme che, introdotte a suo tempo per
limitare l’uso e l’abuso di sostanze stupefacenti, hanno ostacolato la
prescrizione e l’impiego di farmaci antalgici efficaci (in particolare gli
oppioidi), fino ai sostanziali cambiamenti introdotti dalla recente legge 8
febbraio 2001, n.12, "Norme per agevolare l’impiego dei farmaci
analgesici oppiacei nella terapia del dolore".
L’attenzione sbilanciata da parte della medicina
agli obiettivi della cura e della guarigione rispetto alla palliazione e
all’alleviamento del dolore e delle sofferenze causate dalle patologie è un
fenomeno molto diffuso a livello mondiale. Il Rapporto dello Hastings Center
– Gli scopi della medicina: nuove priorità, 1997 – rileva che «l’alleviamento
del dolore e della sofferenza è uno dei più antichi doveri del medico e un
obiettivo tradizionale della medicina. Sennonchè in tutto il mondo la
medicina contemporanea non soddisfa in modo adeguato questo suo compito. Per
molti anni diversi studi hanno mostrato che i medici intendono e perseguono
l’attenuazione del dolore con gradi di efficienza molto vari. Interventi
inadeguati o impropri di mitigazione del dolore sono ancora molto comuni».
2. Evoluzione dei codici deontologici
Gli orientamenti bioetici e le nuove prospettive
morali della medicina hanno influenzato in larga misura il pensiero medico
ispirando importanti cambiamenti nel codice deontologico della professione
medica. A ciò hanno anche contribuito i pareri più volte espressi dal
Comitato Nazionale per la Bioetica nei documenti pubblicati, tra i quali:
Parere del CNB sulla proposta di risoluzione sull’assistenza ai pazienti
terminali (6 settembre 1991), Bioetica e formazione nel sistema sanitario (6
settembre 1991), Informazione e consenso all’atto medico (20 giugno 1992),
Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana (14 luglio 1995).
L’evoluzione del codice in tema di terapia del
dolore si è sviluppata a partire dal codice di deontologia medica approvato
dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli
Odontoiatri il 15 luglio 1989. L’art. 44, capo V, prevedeva l’obbligo per
il medico, "in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta e
pervenute alla fase terminale", del rispetto della volontà del paziente,
dovendo la sua opera limitarsi "all’assistenza morale e alla terapia
atta a risparmiare inutile sofferenza, fornendo i trattamenti appropriati e
conservando per quanto possibile la qualità di una vita che si spegne".
Tale concetto veniva ripreso con maggior vigore
dall’art. 14 nella edizione del codice deontologico del 24 giugno 1995:
"I trattamenti che comportino una diminuzione della resistenza fisica o
psichica del malato possono essere attuati previo accertamento delle necessità
terapeutiche, al fine di procurare un concreto beneficio clinico al paziente o
di alleviarne le sofferenze".
Significativi passi avanti sono stati compiuti con
l’ultima edizione dell’ottobre del 1998. Il capo V dopo aver premesso che
"Il medico, anche su richiesta del malato, non deve effettuare né
favorire trattamenti diretti a provocare la morte" (art.36), affronta il
tema dell’assistenza al malato inguaribile: "In caso di malattia a
prognosi sicuramente infausta e pervenuta alla fase terminale, il medico deve
limitare la sua opera alla assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare
inutili sofferenze, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per
quanto possibile, della qualità della vita. In caso di compromissione dello
stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale
finché ritenuta ragionevolmente utile" (art.37).
L’art. 14 vieta l’accanimento
diagnostico-terapeutico, mentre l’art.15 ammette che "i trattamenti che
comportino una diminuzione della resistenza vitale possono essere effettuati
al fine di procurare un vantaggio al paziente e alleviarne le
sofferenze".
Ai sensi dell’art. 20, II° comma, "Il medico
non può abbandonare il malato incurabile ma deve continuare ad assisterlo
anche al solo fine di lenirne la sofferenza fisica e psichica".
In definitiva il codice deontologico italiano ha
fatto una scelta irreversibile, nel rispetto della volontà del paziente,
escludendo terapie sproporzionate rispetto alla necessità e tutela della
dignità della persona, cui va assicurata la sedazione del dolore.
L’attuale codice deontologico della professione
infermieristica si ispira ai medesimi principi con importanti cambiamenti che
si registrano nell’evoluzione dei codici: mentre la versione del 1977
indicava come dovere dell’infermiere quello di aiutare il paziente a
"sopportare la sofferenza", nella recente versione del codice del
1999 viene indicato come dovere quello "di attivarsi per alleviare i
sintomi, in particolare quelli prevenibili" della malattia (art. 4-14),
tra i quali ha un ruolo prevalente il dolore.
3. Orientamenti legislativi
In questo contesto il CNB ritiene opportuno proporre
una sua raccomandazione affinché la pratica medica e infermieristica si
adegui all’imperativo di dare una risposta efficace ai malati che sono
afflitti da dolori, in particolare dal dolore che accompagna la fase terminale
della vita.
In questo ambito, affinché la terapia del dolore
diventi una realtà concreta e diffusa sono necessari orientamenti
legislativi, clinici, educativi.
La legge che rende più facile la prescrizione di
morfina e di altri farmaci contenenti oppioidi, in vigore dopo la
pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del 6 marzo 2001, ha avuto soprattutto
la funzione di abolire alcuni vincoli instaurati dalle norme precedenti (in
particolare il DPR 709 del 1990, nel quale venivano accomunate le norme per
l’impiego di farmaci antalgici e l’azione repressiva nei confronti del
mercato illegale delle sostanze d’abuso). Il disposto della legge deve
essere ora reso operativo, in particolare attraverso il coinvolgimento dei
medici. Come già richiedevano alcune associazioni impegnate nelle cure
palliative in una lettera aperta del febbraio 1998 al Ministro della Sanità,
sarebbe fortemente auspicabile, anche in mancanza di indicazioni specifiche
nella recente legge, che il possesso del ricettario ministeriale divenisse
comune a tutti i medici di medicina generale convenzionati.
Dal punto di vista della programmazione sanitaria,
per superare le attuali lacune, si dovrà porre particolare attenzione a far
entrare la terapia del dolore nei "livelli essenziali e uniformi di
assistenza" (previsti dalla legge 229/1999 – riforma sanitaria ter). Si
tratta delle prestazioni sanitarie che tutti hanno il diritto di ricevere, in
quanto prestazioni utili, scientificamente provate e compatibili con il
sistema di finanziamento in vigore. La Conferenza Stato-Regioni dovrà
definire sul piano operativo tali orientamenti e aggiornarli in forma
continuativa. Dal momento che dal 2001 il Servizio sanitario nazionale è
sostanzialmente modificato – in quanto la delega della sanità è attribuita
alle Regioni attraverso il federalismo – è possibile che si introducano
inaccettabili disuguaglianze nell’erogazione delle prestazioni terapeutiche.
Già oggi, purtroppo, il Servizio sanitario nazionale è caratterizzato da
tali disuguaglianze sia tra aree regionali, sia tra classi sociali. È
eticamente inaccettabile che si aggiungano disuguaglianze nell’accesso alla
terapia del dolore, che dovrà essere assicurata a tutti gli assistiti, con
caratteristica di gratuità.
4. Aspetti della terapia del dolore
Il controllo del dolore ha diversa rilevanza nelle
varie situazioni cliniche. A parte l’indicazione frequente nella fase
terminale della malattia e in altre situazioni di malattie croniche,
degenerative o non degenerative, è opportuno tener presente anche altre
condizioni cliniche, meno estreme. Oltre al dolore che accompagna la
conclusione della vita, considereremo il dolore acuto post-operatorio, il
dolore da parto e il dolore in pediatria.
· Il dolore nella fase terminale della vita
La sofferenza alla fine della vita è psichica,
sociale, spirituale, oltre che fisica; per questo il dolore è definito
"totale". I dolori aumentano spesso in numero e intensità man mano
che la morte si avvicina. La risposta appropriata sono le cure palliative, il
cui primo obiettivo è il sollievo del dolore, che, pur non essendo né il più
frequente né il più grave dei sintomi del malato terminale, è quello che
sappiamo curare meglio. Purtroppo, benché disponiamo di mezzi idonei, i
malati continuano spesso a sperimentare un dolore evitabile e non voluto;
anzi, percepiscono se stessi come vittime di una doppia sofferenza: patiscono
gli effetti del dolore sul corpo, sul sé e sulla vita sociale, e in più
subiscono lo sguardo indagatore e incredulo di chi, a volte, considera quel
dolore irreale, esagerato, manifestato in modo eccessivo.
Sono state analizzate almeno tre cause a spiegazione
del pregiudizio e della disattenzione nei confronti di questi malati. La prima
è il valore attribuito alla rassegnazione verso la sofferenza. Il
procrastinare la prescrizione della terapia del dolore fino alla grave
sofferenza del malato può essere dovuto non solo all’ignoranza dei principi
fondamentali della terapia antalgica, ma anche all’idea di somministrare o
prendere farmaci solo quando il dolore è insostenibile, il che implica che la
sofferenza abbia qualche valore positivo. Tale riconoscimento non può
avvenire, comunque, per decisione unilaterale del medico.
La seconda causa è la diversità della stima di
molti professionisti rispetto all’intensità del dolore, in confronto a
quella dichiarata dal malato. La terza causa è legata alla scarsa
integrazione nel sistema sanitario di tutto ciò che cura il sintomo, pur
senza curare la malattia, e all’idea che solo i risultati positivi in
termini di guarigione o di controllo della malattia sono da valutare come
autenticamente medici, anche dal punto di vista dell’impegno economico.
Esiste una tendenza generale, che riguarda la grande
maggioranza degli ospedali, di delegare a competenze specifiche - quasi sempre
gli anestesisti - la terapia del dolore. Ne discende una notevole difficoltà
nell’organizzare le risposte alle richieste di terapia specifica e la
progressiva deresponsabilizzazione di tutti gli altri medici, a riprova della
frequente assenza di un impegno complessivo dell’organizzazione sanitaria.
Quest’ultima tendenza può avere anche relazione con la scelta di
atteggiamenti "difensivi" che possono essere utilizzati dai medici
per evitare possibili conseguenze medico-legali causate dalla scelta di
somministrare farmaci analgesici con potenziali effetti collaterali
pericolosi.
I malati terminali devono potersi giovare di
trattamenti analgesici ormai facilmente disponibili, efficaci e poco costosi,
che hanno effetti rapidi e prevedibili. Solo nel caso di un loro fallimento si
possono proporre trattamenti invasivi che bloccano il passaggio dello stimolo
doloroso lungo le vie nervose mediante tecniche chirurgiche, elettriche o
anestesiologiche. Le obiezioni principali ai metodi invasivi sono la gravosità
quando causa ulteriori sofferenze, la sproporzione rispetto all’obiettivo da
raggiungere, l’alto costo. E’ altresì necessaria un’approfondita
riflessione bioetica verso la richiesta di trattamenti anche quando essi non
diano la risposta rapida del farmaco - come il rilassamento, il massaggio, la
riabilitazione posturale - o verso altri interventi non convenzionali il cui
effetto potrebbe essere percepito dai malati terminali come benefico.
La storia naturale dei tumori maligni, dell’AIDS e
di molte malattie del sistema cardiovascolare, respiratorio e nervoso evolve
spesso in una fase terminale. Tuttavia, una buona cura della fine della vita
è possibile e la morte dolorosa è evitabile. È necessario diffondere la
cultura delle cure palliative e degli hospice. Quando le prospettive di
guarigione sono escluse e la vita del malato si approssima alla fine,
l’obiettivo principale della medicina diventa l’assistenza globale al
paziente, nel cui ambito è prioritaria la terapia del dolore.
· Dolore post operatorio
La terapia analgesica in fase post-operatoria rientra
nel progetto "Ospedale senza dolore", il quale nasce dalla
constatazione che il dolore susseguente agli interventi chirurgici spesso
viene trascurato nelle strutture sanitarie.
Nella fase post-operatoria il dolore costituisce una
situazione di forte disagio fisico per il paziente, anche se limitato nel
tempo. La sedazione di questo dolore viene spesso elargita con eccessiva
parsimonia. Inoltre è lasciata a prescrizioni generiche spesso non calate
nelle singole situazioni, mentre oggi è possibile con gli intrafusor ottenere
un ottimo controllo personalizzato del dolore.
Nonostante si stimi che il dolore possa essere
abolito, o almeno ridotto ad un’intensità tollerabile, recenti dati
statistici riportano che negli ospedali italiani circa il 50% dei degenti
soffre per dolore non controllato.
Progetti per realizzare l’"ospedale senza
dolore" sono stati elaborati in vari Paesi europei ed americani e
consistono nella trasformazione graduale degli ospedali esistenti in strutture
dotate di un efficace sistema di monitoraggio e terapia del dolore, piuttosto
che nella creazione di ospedali ad hoc. Un progetto su scala nazionale è
stato messo a punto in Francia dove, nell’ambito del piano 1998-2000 di
lotta contro il dolore, il Ministro della Sanità ha diramato direttive a
tutti gli ospedali perché vengano attuate precise misure per combattere il
dolore (www.sante.gouv.fr/douleur/2-lutte/34_980307.htm).
Recentemente anche il Ministro della Sanità italiano
ha riunito una Commissione con il compito di studiare le modalità per andare
verso "l’ospedale senza dolore", che si auspica possa preludere al
lancio di un simile progetto anche nel nostro Paese.
Un progetto internazionale "verso l’ospedale
senza dolore" viene attualmente coordinato dall’associazione
"Ensemble contre la douleur" (www.sans-douleur.ch) in diversi Paesi
europei ed in Canada. In Italia, dopo le prime esperienze condotte
all’ospedale di Vicenza ed in due strutture oncologiche milanesi (Istituto
Nazionale dei Tumori e Istituto Oncologico Europeo), lo scorso anno un primo
gruppo di ospedali di varie regioni ha iniziato l’attuazione del progetto in
modo uniforme e coordinato (vedi pagina italiana in www.sans-douleur.ch).
E’ da precisare che un progetto di questo tipo deve
avere una durata di svolgimento piuttosto lunga, dato che si tratta di
modificare atteggiamenti radicati nella pratica medica. Deve inoltre
articolarsi in varie fasi: rilevazioni statistiche, formazione degli
operatori, elaborazione di protocolli di attività, verifica dei risultati.
· Il dolore nel parto
Per quanto attiene al problema del dolore nel parto,
il CNB torna, per ampliarle, sulle considerazioni del precedente documento
Gravidanza e parto sotto il profilo bioetico (aprile 1998). In quella sede il
CNB aveva rilevato che, nonostante le chiarificazioni teoriche, rintracciabili
anche nella dottrina della Chiesa cattolica, che hanno escluso un vincolo
etico tra parto e dolore della donna, non c’è stato un adeguato riscontro
nella pratica, che continua a essere lontana dalla promozione del "parto
indolore". Nel documento del 1998 ci si limitava a riportare il confronto
tra due linee di pensiero, senza le considerazioni di carattere medico e
bioetico a esse sottostanti: da un lato ci sono coloro che ritengono la
sofferenza da parto una componente inscindibile dell’evento nascita (che può
essere attenuata con interventi di preparazione al parto), dall’altro coloro
per i quali una vera umanizzazione della nascita non può ottenersi in
presenza della sofferenza e del dolore, per cui auspicano l’impiego della
moderna analgesia ostetrica attualmente penalizzata da un’insufficiente
organizzazione ospedaliera.
Data la specificità del presente documento
sull’analgesia del parto e vista la letteratura sull’argomento che riporta
dati sempre più numerosi, si è ritenuto di ampliare le riflessioni sul tema.
In realtà, la compatibilità di queste tecniche analgesiche con un parto
naturale e spontaneo, l’efficacia della sedazione del dolore realizzata con
anestesia epidurale, la diffusione sempre più ampia di questa modalità di
partorire (70% nel Regno Unito ed in Francia contro il nostro 15-20%), la
razionalizzazione delle metodiche, il grado di sicurezza che offrono per la
madre e per il neonato (i rischi sono prevalentemente imputabili ad una prassi
non corretta) autorizzano a considerare questo tipo di analgesia applicabile,
efficace ed accettabile pur con i rischi che sono propri della medicina e
delle applicazioni conseguenti, non esclusi quelli di tipo organizzativo che
si auspica vengano superati.
I processi culturali in atto fra le donne sono
orientati per un verso contro la medicalizzazione di un atto naturale come il
parto, e, per l’altro, ad evitare, attraverso l’intervento analgesico, il
dolore. La decisione di quale strada intraprendere deve essere riservata ad
ogni singola donna sulla base di un’informazione corretta sui vantaggi, i
rischi e le possibilità delle due soluzioni.
Il dolore del parto ha caratteristiche del tutto
peculiari perché si verifica in un organismo sano, ha una sua durata, dopo di
che ritorna il benessere e sopravviene la gratificazione della nascita. Di
fronte alla scelta di come partorire ci sono donne che preferiscono
assecondare il processo naturale del nascere nella sua completezza
accettandone anche la parte dolorosa. All’interno di questa scelta, viene
fatto rilevare che, se è vero che il controllo del dolore può rendere il
travaglio e il parto più gestibili da parte della donna e più pensabile,
esprimibile, comunicabile e condivisibile la sua esperienza, è anche vero che
questo dolore può avere una connotazione altamente positiva. Si tratta
infatti di una sofferenza particolare: dotata di elementi vitali, di
componenti passionali, di significati culturali di lunga durata.
Essendo chiaro che esistono diverse e giustificate
possibilità di scelta, per quel che attiene le modalità del parto, è
raccomandabile che le gestanti, prima di scegliere le modalità con cui
intendono mettere al mondo il loro bambino, siano non solo informate ma anche
debitamente sensibilizzate sulla portata delle loro opzioni, sui loro rischi e
sulla loro praticabilità.
Per molte donne comunque il dolore del parto è un
grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie limitando
le possibilità di una partecipazione più concentrata e serena all’evento,
partecipazione che costituisce l’optimum da realizzare per le vie più
varie.
L’analgesia (come peraltro ogni preparazione al
parto), per realizzare al meglio questo fine, dovrebbe però far parte di un
programma di assistenza alla gravidanza che si propone una visione globale del
nascere e non porsi come un evento isolato, "scarsamente informato",
che viene proposto in sala parto.
Con questa visione più ampia il ricorrere alla
sedazione del dolore del parto non si porrebbe come alternativa al parto
naturale, ma come mezzo che la medicina offre per compiere una libera scelta e
per realizzare con la sedazione del dolore un maggior grado di consapevolezza
e di partecipazione all’evento.
La realizzazione di tale progetto richiede una
mobilitazione su vari piani.
Quello che attualmente si fa è lasciato alla buona
volontà delle strutture nelle sue varie componenti: non esiste infatti, per
questo tipo di assistenza alcun incentivo di natura economica né per le
Aziende ospedaliere né per gli Anestesisti. I servizi come numero di
personale coprono le attività essenziali, laddove sarebbe necessario per
realizzare un’analgesia 24 ore su 24 un servizio di Anestesia Ostetrica a
tempo pieno. Il diritto della partoriente di scegliere un’anestesia efficace
dovrebbe essere incluso tra quelli garantiti a titolo gratuito nei
"livelli essenziali di assistenza".
· Il dolore in pediatria
La medicina del passato ha spesso ignorato o
sottovalutato il dolore del neonato. Alcune pubblicazioni concernenti lo
sviluppo neurologico del feto e del neonato, apparse su riviste scientifiche
degli anni ’40-50, concludevano che la risposta neonatale agli stimoli
dolorosi non fosse di tipo corticale e che quindi non venisse percepita la
sensazione dolorosa. Ancora più fondata era ritenuta l’idea che nel neonato
non potesse restare traccia mnestica delle esperienze dolorose, che anzi il
suo sistema adattativo era tale che l’ "insensibilità" lo
proteggesse dall’intensa sofferenza al momento del parto. Il risultato di
tale concezione è stato, in passato, una pratica assistenziale che non
prevedeva la somministrazione di analgesici in occasione di pratiche invasive,
comprese quelle chirurgiche.
Studi fondamentali sul dolore neonatale hanno portato
alla raccomandazione, da parte dell’American Academy of Pediatrics, che
tutte le procedure invasive e dolorose sui neonati, compresi quelli pretermine,
e sui bambini dovessero essere praticate dopo un’analgesia e anestesia
appropriata. La documentazione di un inadeguato trattamento del dolore nei
bambini ha portato alla realizzazione in altri paesi di unità operative e
servizi che si dedicano specificamente alle necessità dell’età pediatrica.
Questi servizi sono gestiti in modo interdisciplinare: pediatra, anestesista,
infermiere e psicologo.
Nella letteratura internazionale sono emerse alcune
importanti acquisizioni scientifiche che devono orientare l’assistenza: nel
neonato il sistema neuroanatomico e neuroendocrino sono sufficientemente
maturi per la percezione di qualsiasi stimolo doloroso; l’esposizione a
sensazioni dolorose intense può favorire l’incremento di morbosità
neonatale; i bambini che hanno avuto esperienze di dolore nel periodo
neonatale reagirebbero in maniera più stressante a eventi dolorosi nelle età
successive; è necessario addestrarsi a saper cogliere e valutare i
comportamenti derivanti dalla sensazione di dolore nel neonato; l’assenza di
risposte evidenti agli stimoli dolorosi (compresi il pianto e l’agitazione)
non indica necessariamente l’assenza di percezione del dolore. E’ ormai
accertato che un’analgesia incompleta può causare effetti negativi sul
comportamento a lungo termine. Inoltre risulta che interventi confortevoli nei
confronti di neonati pretermine nelle unità di terapia intensiva riducono lo
stress e favoriscono un migliore esito clinico.
La conoscenza dei comportamenti e dei cambiamenti
fisiologici del bimbo correlati con il dolore è anche essenziale perché si
possa riconoscerlo. L’approccio generale al controllo del dolore nel bambino
dovrebbe comportare: 1) sapere che il neonato prova dolore (ciò che fa male
ad un adulto fa male al neonato); 2) prestare attenzione a comportamenti che
possono essere segno di disagio; 3) minimizzare gli stimoli nocivi (procedure
dolorose, manovre); 4) usare anestesia locale per procedure, come drenaggi
toracici, puntura lombare, aspirato midollare.
5. Orientamenti formativi
Il cambiamento di cultura riguardo al controllo del
dolore richiede interventi tanto sul versante degli operatori sanitari, quanto
sull’insieme della popolazione. I sanitari sono tenuti ad acquisire e a
tener conto del punto di vista del paziente – i suoi valori, le sue
preferenze, la sua concezione della vita e della salute – nelle decisioni
cliniche. La quantità dell’impegno antalgico, considerata in rapporto con
le limitazioni che può comportare per la coscienza e per la stessa durata
della vita, va valutata alla luce dell’idea di "qualità della
vita" che ogni persona ha il diritto di formulare per sé. Favorire la
consapevolezza e la responsabilità nei confronti della richiesta della
terapia del dolore costituisce una dimensione essenziale nella promozione dei
diritti umani, anche in condizioni di malattia e di bisogno. La terapia del
dolore, in altre parole, fa parte integrante di ciò che una persona può e
deve aspettarsi dalla medicina e dai servizi sanitari.
In questa prospettiva, il diritto ad avere una
terapia antalgica efficace è solo un elemento di una strategia più ampia,
che è necessario promuovere. Dare voce al dolore, facendone oggetto di
comunicazione nel contesto del rapporto clinico, è una fondamentale strategia
antalgica. Anche le spiegazioni religiose e mitiche del dolore, che tutte le
culture hanno elaborato, e gli esempi su cui modellare il proprio
comportamento col dolore possono completare l’azione dei farmaci. La
risposta medica al dolore si integra con quella culturale, di cui costituisce
una parte.
