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"Le direttive anticipate"
DIBATTITO
MARIO COLTORTI
Ho letto con molta attenzione le considerazioni di
Prodomo sulle direttive anticipate che, premetto, condivido in larghissima
parte, anche per quanto si riferisce alle "ambiguità " del testo, che
limiterebbero il concetto ed il valore di autonomia dell'individuo.
Fatta questa precisazione, io vorrei tuttavia
che fossero dibattuti alcuni aspetti preliminari che ritengo fondamentali per dare una base concettuale
concreta e non equivoca alle direttive anticipate, quali che siano le modalità
con cui queste vengano manifestate. Questi aspetti riguardano:
- il reale significato e le basi concettuali della
vera "autonomia" dell'individuo, inquadrata a sua volta alla
luce di una chiara definizione dei concetti e dei significati di
"libertà" e di "verità" per ciascun individuo, anch'essi
sulla base
a) della reale conoscenza che ciascuno ha di sé;
b) di una consapevole ed approfondita analisi e
valutazione dei possibili eventi futuri per i quali egli ritiene di dare
direttive anticipate circa che cosa fare o non fare;
- la possibile valenza reale della proiezione di
"sé" in una situazione tuttora non sperimentata né prevedibile in
modo certo come si realizzerà e come interferirà con un "sé"
certamente diverso da quello che è hic et nunc;
- la possibile uguaglianza o diversità di quel che
"io" sono oggi rispetto a quello che "io" sarò domani, dopo
aver accumulato una serie di esperienze, sia pratiche sia di pensiero, che attualmente
non so prevedere, le quali potrebbero modificare in modo rilevante i miei
assetti mentali, le mie capacità decisionali e le mie reattività
emozionali (vorrei citare, come non del tutto non pertinenti a questo
riguardo, i due libri di J. LeDoux "Il Cervello Emotivo" (1998)
ed "Il Sé sinaptico"(2002) come spunto di meditazione su questo
aspetto).
La complessità (e per certi versi l'ambiguità) del
problema è sottolineata da un articolo su Brit. M.J., 327,1011, 2003, di cui
purtroppo non ho potuto leggere l'originale, ma solo un abstract su uno dei
recenti numeri di "Medico e Paziente" e che potrebbe valere la
pena discutere, dopo aver letto l'originale.
Questo contributo non vuole esprimere disaccordo
sulle direttive anticipate, bensì contribuire ad aprire una discussione su
problemi di fondo, utile per evitare prese di essere accusati di posizione
semplicistiche o preconcette, che potrebbero ridurne il reale significato e
valore.
Mi auguro che esso possa essere di qualche
utilità per un dibattito aperto su aspetti che presentano tuttora non
risolte controversie concettuali, indipendentemente dalla posizioni di ciascuno
di noi.
RAFFAELE PRODOMO
Condivido sicuramente le osservazioni di Coltorti.
Tuttavia, penso che spostare la discussione su temi come la verità,
l'autonomia e l'identità personale possa essere dispersivo. Non
che non siano problemi importanti e interessanti, ma siccome, purtroppo, sono
anche molto controversi filosoficamente, rischieremmo di addentraci in
discussioni che ci allontanerebbero dalla questione delle direttive anticipate.
Se vogliamo mantenerci nell'ambito della discussione etico-politica, dovremo
necessariamente, a mio avviso, dare per acquisito alcune cose:
A) che la verità sia un risultato in qualche modo
raggiungibile, anche se sempre in maniera perfettibile, dall'uomo;
B) che gli individui siano in qualche misura liberi
e autonomi nelle loro scelte esistenziali (almeno nel senso che possono
scegliere tra corsi alternativi di comportamenti);
C) che ci sia un minimo di continuità e identità
personale che consenta la responsabilità morale e giuridica.
Mi rendo conto che si tratta di assunzioni molto
deboli e criticabili sul piano teorico, ma esse sono la premessa indispensabile
perché i nostri discorsi quotidiani abbiano senso. Senza di esse, infatti, discorsi
relativi a impegni e riconoscimenti verso gli altri (dall'appuntamento
per andare a mangiare una pizza, ai contratti, al valore dei titoli di studio) sarebbero
privi senso e vanificati alla base.
GIORGIO BERCHICCI
Abbiamo tutti avuto notizia dalla stampa nazionale
dei due recentissimi casi occorsi a due signore, l'una a Milano ma siciliana di
origine l'altra a Sanremo, affette da gangrena al piede come complicazione di un
diabete mellito, che per salvarsi la vita avrebbero dovuto subire l'amputazione
del piede, e che hanno rifiutato l'intervento decidendo di volersi lasciar
morire. E tutti abbiamo potuto partecipare, sia pure in termini intenzionali ed
emozionali, alla ampia e variegata discussione che si è accesa intorno a queste
due vicende penose. Forse sono stato un lettore distratto, ma non mi sembra che qualcuno
si sia domandato che diritto avevano i medici milanesi e quelli di Sanremo di
comunicare alla stampa, con tutte le più dettagliate spiegazioni, cosa stava
accadendo alla signora di Milano; mentre proprio il caso milanese ha reso
possibile, a mio parere, l'immediato intervento del procuratore della repubblica
a Sanremo a stabilire l'incapacità di intendere e di volere della donna
sanremese con successiva facilitazione di richiesta di trattamento sanitario
obbligatorio dai parte dei parenti. Nè ho avuto notizia di un procedimento
disciplinare aperto dall'Ordine dei Medici di Milano nei confronti di chi aveva
diffuso la notizia alla stampa.
Questa lunga introduzione, apparentemente poco
consonante con il tema in discussione delle direttive anticipate, pone però
l'accento sul rispetto per l'autonomia del paziente che i medici dovrebbero
avere e che spesso non hanno. Ho il timore che le direttive anticipate, anche se
redatte in modo perfetto dal paziente e dai suoi aiuti - tra cui ci dovrebbe
essere, secondo me, il suo medico di base come fiduciario (e, quindi, concordo
pienamente con quanto espresso dalla Professoressa Renata Gaddini, come
riportato in una nota del documento del CNB)- vengano poi disattese nell'ambito
di strutture ospedaliere dove c'è sempre qualcuno che capisce di più e non
ritiene di dover ottemperare a quanto redatto perché, magari, non sa quale DRG
applicare o ne deve applicare uno meno conveniente per l'Azienda.
Ancora, sono rimasto un po' sconcertato pochi giorni
or sono, nel corso del primo incontro della Commissione Nazionale di Bioetica
della FNOMCeO, quando un componente della stessa, nella sua qualità di Titolare
di una Clinica Universitaria, manifestava la necessità di
"semplificare" la raccolta del consenso informato in quanto i suoi
aiuti avevano tante cose da fare e spesso dimenticavano di pensare anche a
quello.
In buona sostanza, non vorrei che il nobilissimo
tentativo di definire una volta per tutte che l'autonomia decisionale del
cittadino (e non a caso uso questo termine) è un valore da rispettare
vanificasse nelle plaghe di una quotidianità nella quale l'elaborazione teorica
concettuale non viene vista di buon grado: come a dire, lasciateci lavorare, e
andate a discutere altrove!
RAFFAELE PRODOMO
L'invito a "non disturbare il manovratore"
viene sempre da parte degli autoritarismi di tutti i tempi. Non c'è da stupirsi
quindi che la parte autoritaria del mondo medico che si cela dietro un
paternalismo di facciata, sia contraria in modo sottilmente capzioso a tutti gli
allargamenti e i potenziamenti dell'autonomia del paziente, bollati come
poco più di una perdita di tempo. Proprio per questo, tuttavia, credo sia
opportuno da parte nostra stimolare la discussione sul discorso delle direttive
anticipate. Lo spunto offerto dal documento del CNB è solo un punto di partenza
per elaborare un pensiero comune su uno strumento giuridico che, con tutte le
sue imperfezioni, va sicuramente nella direzione giusta (nonostante le ambiguità
che nel mio precedente intervento ho rilevato nel testo).
GIORGIO BERCHICCI
L'adozione continua del consenso informato è
patrimonio di pochi ( non so se ti è capitato di leggere una cartella clinica
dei Gemelli di Roma: il c.i. è ridotto all'anestesista che propone un modulo
prestampato mentre il chirurgo non compare neanche ), e che non è una pratica
in più da fare o una carta in più da riempire: non vogliono capire (o forse lo
capiscono benissimo e per questo sono contrari) che qui si tratta di una
"cultura"diversa che si basa sulla considerazione che il rapporto
medico paziente non può più essere una relazione asimmetrica ma un rapporto
tra uguali.
Quindi le direttive anticipate rischiano di essere
accolte male da operatori della sanità che non ancora hanno maturato
completamente il consenso informato.
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