LEGGE SULLA
PROCREAZIONE MEDICA ASSISTITA
Mozione: il
parere dell’Ordine di Firenze
Il
Consiglio dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Firenze nella
seduta del 5.04.2004 ha preso in esame il testo della legge 19.02.2004 “norme
in materia di procreazione medicalmente assistita”, rilevando come la
legge abbia inteso colmare un vuoto legislativo recependo anche alcune norme
contenute nell’articolo 42 del Codice Deontologico del 1998.
Il
Consiglio, facendo suo il documento tecnico allegato alla presente mozione, non
può non constatare come la legge, nel porre regole alle donne e agli uomini in
ordine alla realizzazione di un loro legittimo desiderio di genitorialità, al
tempo stesso lede l’indipendenza di giudizio del medico, fondamento valoriale
del comportamento professionale (articoli 4, 5 e 12 del Codice Deontologico).
Il
Parlamento, con questa legge, ha di fatto dettato norme sulle modalità tecniche
di effettuazione di una prestazione medica, in contrasto con la più recente
giurisprudenza della Corte Costituzionale (sentenze 282/2002 e 382/2003 nelle
quali si legge che “regola di fondo è l’autonomia e la responsabilità del medico che,
sempre con il consenso del paziente, opera le scelte professionali basandosi
sullo stato delle conoscenze a disposizione”).
Il Consiglio, in accordo con la lettera del Presidente della FNOMCeO Dr.
Giuseppe Del Barone del 1.03.2004, tiene a precisare che le critiche poste alla
legge derivano soltanto dalla necessità che i medici non debbano rinunciare
alla loro indipendenza di giudizio a tutela della salute dei pazienti. La
professione medica quindi, coinvolta in una questione così delicata nei suoi
risvolti etici e umani, non può esimersi dall’esprimere un giudizio sul piano
tecnico e scientifico.
Il Consiglio segnala come la citata legge, imponendo linee guida
vincolanti le scelte professionali dei medici, in contrasto con tutta la
produzione scientifica mondiale che considera le linee guida quali
raccomandazioni cliniche da vagliare sempre alla luce del singolo caso, di fatto
limita la libertà del medico quando obbliga alla gradualità dell’intervento
terapeutico e costringe a scelte in contrasto con le acquisizioni della scienza
e con l’interesse del paziente. E’inoltre difficilmente accettabile
l’impossibilità di studio degli embrioni onde evitare l’impianto di quelli
che presentino malformazioni e la necessità di sottoporre la donna a molteplici
e rischiosi cicli induttivi in caso di insuccesso dell’impianto.
Il Consiglio dell’Ordine riafferma il proprio parere positivo sulle
delibere n.242/2000 e 1285/2000 della Regione Toscana, che assai bene
definiscono i requisiti dei centri di PMA al fine di garantire la qualità delle
prestazioni erogate.
DOCUMENTO
OSSERVAZIONI AL TESTO DELLA LEGGE 19.2.2004 N.40
“NORME IN MATERIA DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA”
Premessa
La tecnica di
fecondazione in vitro, prevede l’inseminazione di tutti gli ovociti prelevati
(in media una decina) e la produzione dopo circa 16-20 ore di un numero di
ovociti fertilizzati medio di circa 7-8 (considerando una percentuale di
fertilizzazione media dell’80%, che può variare dallo 0 al 100%). Gli ovociti
fertilizzati dopo ulteriori 24 ore
si dividono ulteriormente ed è da questo stadio che è possibile procedere al
loro trasferimento all’interno dell’utero della donna.
Generalmente si trasferiscono un
numero di embrioni variabile da 2 a 3: il numero di embrioni da trasferire viene
deciso soprattutto in base all’età della paziente per consentire una buona
probabilità di gravidanza, mantenendo contenuti i rischi di gravidanze
multiple. Gli eventuali embrioni soprannumerari possono essere crioconservati
per permettere una ripetizione del trasferimento in caso di insuccesso del
ciclo. Il punto cruciale del processo e’ la possibilità di scegliere gli
embrioni che morfologicamente presentano le caratteristiche migliori, e
congelare gli altri: con questa modalità di lavoro (svolta nello stesso
identico modo in tutto il mondo), la percentuale di gravidanza clinica si aggira
intorno al 27 – 29% per ciclo di fecondazione in vitro, come riportano i
registri americano ed europeo.
A questa
percentuale si aggiunge un ulteriore 15% in caso di effettuazione di un ciclo di
scongelamento embrionario.
I numeri
parlano da soli, e queste percentuali non sono certo “entusiasmanti”. Di
conseguenza la coppia che decide di sottoporsi a queste tecniche è ben
consapevole del percorso che dovrà affrontare, sapendo che sarà più probabile
un insuccesso che un successo. Ma fino ad ora le coppie erano certe che in
questo “far west italiano” da tanti politici dipinto a tinte fosche,
avrebbero avuto le migliori chance di gravidanza così come i loro
“sfortunati” compagni di avventure europei o americani.
E qui viene la legge….
L’assunzione
di un concetto di salute sempre più ampio ed integrato, definito come
equilibrio ottimale della persona in ambito psico-fisico, fa rientrare, a buon
diritto, le tecniche di PMA nel novero degli atti terapeutici. L’OMS ha a suo
tempo elaborato una definizione di salute intesa come “uno stato di completo
benessere psico-fisico e sociale”, andando ben oltre il tradizionale
“assenza di malattia”. In questa ottica, la sterilità si configura come
malattia: infatti, anche se non necessariamente influisce in modo negativo sulla
salute della donna, può avere ripercussioni negative sull’equilibrio
psichico, ingenerando così una condizione di malattia.
Uno dei
problemi più importanti che porrà a noi medici l’ entrata in vigore di
questa legge sulla riproduzione assistita, sarà proprio quello del rapporto
medico-Paziente. Infatti, se la sterilità deve
essere considerata, come
stabilito dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità, una malattia, essa deve
essere trattata dai medici con gli stessi criteri deontologici e professionali
che valgono per tutte le altre patologie.
Come sarà quindi possibile non
poter procedere al trattamento di un tipo di sterilità scegliendo quelle
terapie che sono ritenute dal medico le più adatte caso per caso?
Come sarà possibile per un medico seguire pedissequamente il dettato
della legge sapendo che ciò potrà comportare degli effetti potenzialmente
dannosi per la coppia e soprattutto per la donna, ma anche per i nascituri? E se
di fronte ad un danno conseguente all’ applicazione della legge, il medico
venisse denunciato dai Pazienti, sarà sufficiente davanti al giudice difendersi
solamente dicendo di aver applicato la legge ove tale procedura fosse conosciuta
essere potenzialmente dannosa? L’approvazione
della legge 19.2.2004 N.40 sulla Procreazione Medicalmente Assistita ha visto,
per la prima volta, l’esonero del medico dalla scelta dell’iter diagnostico
e del trattamento più idoneo per il paziente. Nell’ambito della PMA,
d’ora in avanti, sarà la legge
che decide qual’e’ la terapia a cui il paziente dovrà sottoporsi.
Il testo di legge licenziato da
entrambe le Camere stride in modo vistoso con le norme di deontologia medica, e
vediamo perchè, attraverso l’analisi dei punti più controversi.
Articolo 1 primo comma:
“…è consentito il ricorso alla
PMA alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che
assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito”.
Dal momento in cui al medico non verrà più consentito di effettuare quelle
scelte terapeutiche adeguate al caso che sta trattando sappiamo benissimo che
questo articolo non potrà essere rispettato poichè le modalità così
rigidamente previste dalla legge non assicureranno i
diritti di nessuno, compreso i concepiti.
Art. 4. : Accesso alle tecniche
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione
medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità
di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque
circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da
atto medico nonchè ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e
certificata da atto medico.
Circoscrivere l’uso delle
metodiche ai casi di infertilita’ significa escludere dalla possibilità di
ricorrere alla PMA tutte le coppie portatrici di malattie che si possono
trasmettere geneticamente e che fino ad oggi potevano avvalersi di tali
tecniche effettuando una diagnosi pre-impianto. Non essendo sterili o infertili
non potranno più farlo. Significa escludere inoltre quelle patologie, es.
alcune malattie infettive, nelle quali le tecniche di PMA potrebbero garantire
la salute del nascituro e della madre.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente
assistita sono applicate in base ai seguenti princìpi:
a)
gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un
grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari,
ispirandosi al principio della minore invasività;
b)
consenso informato, da realizzare ai sensi dell’articolo 6
Ma cosa significa procedere per gradi se una donna
ha le tube chiuse? E se una donna ha 40 anni ed il marito con una oligospermia,
potremo indicare una inseminazione ( indicazioni della letteratura
internazionale) o dovremo far passare la coppia attraverso cicli di “rapporti
mirati", assolutamente inutili?
Ora è ormai chiaro anche ai non addetti ai lavori che
impedendo la possibilità di congelare gli embrioni, si avrà un calo dei
successi terapeutici di oltre i due terzi, passando da circa un 30% di media
nazionale a meno del 10%.
Questo comporterà come conseguenza un aumento dei cicli di trattamento a
cui le Pazienti dovranno sottoporsi con un aumento drammatico dell’invasività
tecnica e psicologica, che è proprio quello che la legge vorrebbe evitare.
Art. 6 . La legge recita
“
il medico informa in maniera dettagliata i soggetti sui metodi, sui
problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti
all’ applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di
successo e sui rischi dalle stesse derivanti …..
Alla coppia deve essere prospettata la possibilità di ricorrere a
procedure di adozione o di affidamento come alternativa alla PMA”.
Per poter
informare in maniera dettagliata e corretta i soggetti circa i metodi bisognerà
quindi informarli per prima cosa che i metodi di PMA in Italia non possono
essere tutti applicati, poiché questa legge limita le tecniche e quindi le
procedure possono essere applicate solo in modo parziale.
Riguardo gli aspetti bioetici, poi, essi appartengono in modo specifico
alla libertà di pensiero dei medici e della coppia. Non ci sembra che esista in
Italia una Bioetica Nazionale alla quale tutti noi dobbiamo soggiacere, e
sarebbe gravissimo se ciò fosse vero.
Circa poi gli effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti
all’ applicazione delle tecniche (utilizzate nei modi e nei termini voluti
dalla legge), sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse
derivanti, bisognerà nello stesso modo puntuale specificare che la legge
determinerà un accanimento terapeutico notevole per poter raggiungere i
risultati che prima era possibile ottenere più facilmente.
Un pensiero particolare va poi rivolto alla parte in cui si parla dell’
adozione. Non si capisce bene se quando la legge parla di
“prospettare” si
intenda proporre come alternativa oppure mettere al corrente. Per quanto
riguarda il fatto del mettere al corrente non sembra plausibile pensare che le
coppie che si rivolgono ai centri di PMA non siano a conoscenza dell’
esistenza dell’ istituto dell’adozione. Se invece si pensa che il medico
debba proporre l’ adozione come alternativa alle terapie di PMA, ci sembra che
in questo modo si vada a sminuire pesantemente l’ istituto dell’ adozione.
Adottare un bambino significa che un individuo, una coppia sentono nella loro
intimità il desiderio di prendere un bambino per dargli una famiglia non come
soluzione di un loro problema, bensì come gesto di amore e di altruismo verso
qualcuno che soffre dell’ abbandono. E’ quindi una spinta totalmente diversa
da quella che viene fatta dall’ individuo che soffrendo di una patologia
riproduttiva si rivolge all’ istituzione sanitaria per trovare soluzione alla
propria sofferenza. Proporre l’ adozione come terapia significa non aver
capito niente né della sterilità né dell’adozione.
Al
comma 3 dello stesso articolo si pongono obblighi precisi riguardo al recesso
della volontà di sottostare alle terapie. Infatti si concede tale diritto
solamente fino al momento della “fecondazione dell’ ovulo”.
E’ desolante dover
sottolineare
l’inappropriatezza dei termini usati nello scrivere una legge dello Stato che
evidenzia la totale ignoranza di coloro che l’ hanno scritta.
Infatti nel laboratori di
riproduzione assistita non si procede alla “fecondazione
dell’ovulo” bensì alla
“inseminazione
dell’ovocita” , cosa nettamente diversa giacché la fecondazione non
viene effettuata, ma avviene spontaneamente tra i gameti ed oltretutto non
è prevedibile con le tecniche biologiche attualmente disponibili.
In
ogni caso, il non poter recedere dalla volontà di portare a termine le
procedure comporterà inoltre l’obbligo del trasferimento in utero degli
embrioni anche in donna eventualmente non consenziente. Si delinea quindi la
necessità in questi casi, di un trattamento sanitario obbligatorio,
valutazione delicatissima e assolutamente circoscritta a casi in cui sia in
gioco l’incolumita’ di altre persone o l’ordine pubblico. “L’atto medico e’ deontologicamente illecito se
eseguito senza il consenso del paziente, fatti salvi i casi di necessità’”.
Ma come considerare necessita’ l’obbligo di trasferire comunque gli embrioni
ottenuti in un ciclo di fecondazione in vitro se la paziente decide la revoca
del consenso?
3. È vietato il ricorso a tecniche di
procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo.
Circa il 20 % delle 50 mila
coppie italiane che si rivolgono alla PMA può avere chances di procreare
solo ricorrendo alla fecondazione eterologa, utilizzando cioè seme di
donatore o ovociti di donatrice.
Ciò vuol dire che circa 10.000
coppie saranno costrette a recarsi all’estero per avere un bambino, e
saranno quelle piu’ ricche, economicamente e culturalmente, creando una odiosa
sperequazione. In nessun paese europeo è vietata l’inseminazione con seme
di donatore.
Art. 14. (Limiti all’applicazione delle tecniche sugli embrioni
1.È vietata la crioconservazione e la
soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio
1978, n. 194.
Sappiamo che la possibilità
di congelare gli embrioni dà luogo ad una percentuale di gravidanze in
più che si aggira sul 15 %.
Questo permetteva,
prima della legge, un ulteriore tentativo senza dover nuovamente sottoporre
la donna ai rischi di una iperstimolazione ovarica
e del prelievo di ovociti. Le tecniche di crioconservazione degli
embrioni erano finalizzate alla tutela della salute della donna, allo scopo di
ridurre i rischi ed aumentarne l’efficacia del trattamento.
2. Le
tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto dell’evoluzione
tecnico-scientifica e di quanto previsto dall’articolo 7, comma 3, non devono
creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un
unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.
Questo è il punto più cruciale
della legge. Secondo questo articolo non si dovranno inseminare più di tre
ovociti ( perché se dovessero fecondarsi tutti si otterrebbero più di tre
embrioni, cosa che la legge proibisce ) e gli embrioni ottenuti andranno
trasferiti tutti in utero, anche quelli che non avremmo mai trasferito per
fecondazione anomala. Questo significa un aumentato rischio di gravidanze
plurime, particolarmente nelle donne più giovani, e una diminuita
percentuale di successo nelle donne dopo i 38 anni.
Le
più aggiornate e sperimentate acquisizioni
scientifiche sono internazionalmente orientate verso il trasferimento di un
UNICO embrione scelto fra altri, e che mostri la morfologia migliore, e che
abbia rispettato i tempi della divisione cellulare. Fecondare tre ovociti e
trasferire TUTTI gli embrioni ottenuti e’ contrario all’etica professionale
e al bene della paziente. Trasferire TUTTI gli embrioni compresi per esempio
quelli con tre pronuclei, espone ad un rischio elevato di gravidanze con feti
con corredo cromosomico sbilanciato, incompatibile con la vita, che verranno
abortiti nella prima metà della gravidanza, e al rischio di sviluppare una
mola vescicolare, patologia cancerosa che si sviluppa dalla placenta di embrioni
triploidi e che mette a rischio sia
la capacità di procreare successivamente sia la vita della paziente.
Non solo: inseminare tre ovociti
non vuol dire necessariamente ottenere tre embrioni; nella maggior parte dei
casi ne otterremo due, uno o anche zero.quindi percentuali più basse di
gravidanze, ripetizione dei cicli ed aumento dei rischi per la donna.
Il divieto di congelare gli embrioni ridurra’ le
probabilita’ di gravidanza dell’11%, l’impossibilita’ di scegliere gli
embrioni di un ulteriore 25%. E’ deontologicamente corretto che possa essere
eseguito un trattamento che non assicura il massimo dei risultati?
3. Qualora
il trasferimento nell’utero degli embrioni non risulti possibile per grave e
documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna
non prevedibile al momento della fecondazione è consentita la crioconservazione
degli embrioni stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena
possibile.
4. Ai fini
della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la
riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge
22 maggio1978,n. 194.
5. I
soggetti di cui all’articolo 5 sono informati sul numero e, su loro richiesta,
sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell’utero.
Appare un
po’ forte parlare di “stato di salute” di un embrione formato da 4 cellule
e comunque dal momento che non è possibile procedere alla rilevazione della
pressione o della funzionalità epatica o respiratoria di un embrione, l’unico
modo per verificarne lo stato di salute sarà quindi quello di procedere ad una
diagnosi pre-impianto per verificarne l’ assetto cromosomico.
Questa procedura sarà di fatto l’unica applicabile per poter informare
la coppia, ove ne sia fatta richiesta come previsto dalla legge, sulle
condizioni degli embrioni che verranno trasferiti. Si ricorda che l’
inottemperanza agli obblighi è pur essa sanzionata con la reclusione fino a tre
anni, la multa da 50 a 150.000 Euro e la sospensione fino ad un anno dall’
esercizio della professione.
Umberto Veronesi ha ben sintetizzato il principio attuale di un buona
terapia: “il minimo trattamento efficace al posto del massimo trattamento
tollerabile”.
L’approvazione della
legge sulla PMA avra’ delle conseguenze che vanno ben oltre la
regolamentazione delle procedure, e costituisce il primo passo di una legge
etica che impone al medico di operare non “in scienza e coscienza” ma
secondo indicazioni di legge che vanificano il risultato stesso del trattamento.
E’ una illecita interferenza nell’autonomia della professione, che non può essere accettata dai medici stessi e dall’Ordine che li rappresenta.
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