Accesso
ai Sistemi Sanitari Nazionali nell’Unione Europea
Giorgio
Berchicci
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In
Francia i conti non tornano : dopo soli undici mesi dall’approvazione e
l’applicazione del nuovo Sistema Sanitario Nazionale il deficit previsto per
il 2005 è di 11,6 miliardi di euro invece dei 10,6 che tutti auspicavano.
Eppure, il governo francese aveva deciso di introdurre questa riforma con lo
scopo preciso di ridurre i costi astronomici dell’assistenza sanitaria. Ma
segnali ugualmente preoccupanti giungono da altri Paesi Europei, Italia in
testa. Le ragioni sono diverse, anche se alcune sono ragioni comuni : una
popolazione che tende ad invecchiare sempre più, grazie al benessere
generalizzato ed ai progressi della medicina, e che raggiunge, almeno in Italia
ed in Svezia, punte che vanno dal 12% al 19% della popolazione totale;
biotecnologie che garantiscono prestazioni sempre migliori al servizio di quella
grande tecnica che è la Medicina; richieste di esami sempre più sofisticati da
parte dei cittadini, ma anche offerta di esami sempre più accurati in omaggio
ad una medicina difensivistica che avanza sempre più; allargamento sempre
maggiore del “mercato“ dei farmaci grazie alla politica di abbassamento
degli indici di patologia promosso dalle case farmaceutiche ed incoraggiato
dalle Società Scientifiche ( vedi limiti massimi di colesterolo, livelli
massimi di pressione sanguigna, di glicemia).
L’
Unione Europea vive momenti di grande difficoltà, anche in seguito alla mancata
adozione del Trattato Costituzionale da parte di Paesi fondatori come Francia ed
Olanda, proprio nel periodo forse più importante della sua Storia : dopo aver
realizzato una unione monetaria che fa discutere molto per i suoi innegabili
vantaggi, oltre che per alcune difficoltà, interne ad alcuni Stati, che
attribuiscono ad essa le problematiche che non riescono a risolvere, si vede
costretta a rinegoziare il patto di stabilità del 3% per le difficoltà indotte
dalla recessione economica, che grava su alcuni Stati in maniera maggiore del
prevedibile, o perché questi Stati non hanno saputo far fronte a debiti
pubblici elevatissimi – come l’Italia – o perché non hanno saputo
risolvere problemi strutturali ugualmente rilevanti, e soffrono della
concorrenza forte che arriva da Paesi come la Cina con un costo del lavoro
decisamente irrilevante nei confronti dell’Europa.
Sta
dunque per svanire il sogno di centinaia di milioni di cittadini, di donne e
uomini che hanno a lungo lottato per la sua realizzazione? O forse l’unione
monetaria non è una risposta sufficiente, da sola, per poter continuare a
vivere in un mondo senza confini nel quale ciascuno di noi possa godere degli
stessi diritti, senza limitazioni riguardanti il suo status o le sue condizioni
relative a sesso, razza, religione e convinzioni politiche?
E’
inutile nasconderci il fatto che, tra questi diritti, il diritto alla tutela
della salute è quello più desiderato da tutti, insieme con il diritto al
lavoro : e come può essere classificato questo diritto? All’inizio, la tutela
della salute si è presentata sotto le sembianze dei diritti di libertà
opponibili allo Stato, come
habeas
corpus, diritto all’integrità fisica. Oggi potremmo essere tentati
di inserire il diritto alla tutela della salute tra i diritti di terza
generazione, diritti non semplicemente dei cittadini ma universali,
realizzabili attraverso la cooperazione di tutti e che riguardano tutti,
comprese le generazioni future. Solo che questo genere di diritti sono chiamati,
almeno in Italia, diritti pattizi
, cioè diritti che vanno patteggiati, che risentono quindi del patteggiamento
che avviene nello Stato e
nell’Unione Europea sulla base del diritto internazionale : a volte sono
diritti opponibili, come il diritto alla pace, o ad un ambiente salubre;
pochissime altre volte sono esigibili, come nel caso dello sviluppo
socio-economico. Il diritto alla tutela della salute può essere inquadrato tra
i diritti di quarta generazione : là dove è previsto nella Costituzione, il
diritto alla tutela della salute è un diritto fondamentale opponibile ed
esigibile, in quanto integra in se sia gli obblighi da parte dello Stato di
solidarietà sociale che di riconoscimento dell’individuo. In più, è un
diritto che estende la sua influenza anche sugli altri diritti, come il diritto
ad un ambiente sano ed il diritto al lavoro ed alla promozione
economico-sociale. E’ stato recentemente osservato che l’allungamento della
vita non si ha nei Paesi semplicemente più ricchi degli altri, ma in quelli
dove, oltre ad un certo benessere, si realizzano scelte politiche e sociali
adeguate, si sviluppa l’istruzione, si cerca di mantenere un ottimo ambiente,
si innalzano i livelli di giustizia e di solidarietà. Anche fra i Paesi
industrializzati, non sempre sono le società più ricche a godere dei migliori
livelli di salute, ma quelle al cui interno sono minori le disuguaglianze fra
ricchi e poveri.
Ma
se questo principio può essere considerato valido per i singoli Stati che
compongono l’Unione Europea, che infatti dispongono di un Servizio Sanitario
Nazionale per l’assistenza medica, al contrario non si può dire la stessa
cosa dell’ Unione, che solo recentemente ha dimostrato di sentire una
sensibilità nei confronti della tutela del diritto alla salute.
Il
Trattato che istituisce la Comunità Europea contempla la tutela della salute
solo in termini indiretti. Infatti, l’art.136 prevede che “ La comunità e
gli Stati membri(…) hanno come obiettivi la promozione dell’occupazione e il
miglioramento delle condizioni di vita e di
lavoro “ mentre l’art.30 individuando le eccezioni al principio
della libera concorrenza delle merci, inserisce tra queste “
la
tutela della salute e della vita
delle persone”.
Anche
nel trattato che istituisce la Comunità Europea dell’energia atomica ( CEEA o
EURATOM ), firmato a Roma il 25 marzo 1957, un capitolo intero è dedicato alla
Sanità ed alla sicurezza della popolazione e dei lavoratori, mentre solo con
l’Atto Unico europeo del 17 febbraio 1986 si parla di protezione
dell’ambiente e dei consumatori con un livello
di protezione elevato tenuto conto di eventuali sviluppi fondati su
riscontri scientifici.
Con
il Trattato di Maastricht la tutela della salute diventa una delle prorità
della politica comune europea, poiché viene dedicato alla politica della sanità
pubblica un apposito titolo ( Titolo XIII ), Art. 152. Nel 1992, tuttavia, la
sanità pubblica non assurge ancora a vera e propria politica comunitaria
essendo ancora un ambito di natura meramente trasversale e definito, in tal
senso, “componente delle altre politiche della Comunità” (Art.129, par,3).
Il
Trattato di Amsterdam ha modificato, in modo rilevante, l’art.152 del Trattato
che istituisce la Comunità Europea : infatti, il nuovo art.152, par.1, converte
esplicitamente da semplice “componente” delle altre politiche a presupposto
necessario ed ineludibile di queste ultime (“ Nella definizione e
nell’attuazione di tutte le politiche ed attività della Comunità è
garantito un livello elevato di protezione della salute umana”). Prevede
inoltre l’art.152 che ci sia un Open
Method of Coordination tra gli Stati membri e la Commissione di
Bruxelles, ma attribuisce anche agli Stati membri la
esclusiva
competenza in materia di organizzazione e prestazione di servizi sanitari ed
assistenza medica, impedendo di fatto la realizzazione uniforme del diritto alla
tutela della salute in tutto lo spazio comune europeo.
Dal
1996 in poi assistiamo a tutta una serie di attività programmatiche
dell’Unione Europea in materia di sanità pubblica, per il tramite di alcune
Decisioni che qui elenco:
1-Primo
programma d’azione comunitario per la promozione della salute ( Decisione
96/645/CE)
2-Programma
d’azione comunitaria per le malattie rare (Decisione 1295/1999/CE)
3-Programma
d’azione comunitario per la prevenzione delle malattie (Decisione 372/99/CE)
4-Programma
d’azione comunitario per le malattie connesse all’inquinamento(Decisione
1296/99/CE)
5-Programma
d’azione comunitario in materia di sanità pubblica per gli anni 2003-2008 (
Decisione 1786/2002/CE)
Ma
nel Dicembre del 2000 la Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea ha
espressamente riconosciuto, all’art.35, il diritto
alla salute :“ Ogni individuo
ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ottenere cure mediche
alle condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali. Nella
definizione e nell’attuazione di tutte le politiche ed attività dell’Unione
è garantito un elevato livello di protezione della salute umana”.
E
non è tutto: la recente giurisprudenza comunitaria ha definitivamente affermato
il “principio generale secondo il quale la
tutela della sanità pubblica deve assumere un’importanza incontestabilmente
preponderante rispetto a considerazioni di ordine economico” ( TPG,
26 Novembre 2002, T-74/00, Artegodan e altri contro Commissione CE, in Racc.2002
p.II 4945 e ss). Poi, il 4 Aprile 1997, viene emanata la “Convenzione per la
protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei
confronti dell’applicazione della biologia e della medicina : Convenzione sui
Diritti dell’Uomo e la biomedicina”, meglio conosciuta come “ Convenzione
di Oviedo”. Tra le particolarità da segnalare, innanzitutto il fatto che sia
stata promossa da tutti gli Stati membri del Consiglio d’Europa, quelle
relative alle modalità di elaborazione( hanno partecipato gli Stati membri del
Consiglio d’Europa, ma anche Stati Uniti, Canada, Vaticano, ed altri), la
ratifica avvenuta da parte di 19 Stati, il fatto che l’Italia ha ratificato la
Convenzione ma non l’ha depositata presso il Consiglio d’Europa.
Il
nucleo centrale della Convenzione di Oviedo sembra essere l’art.2 “ Primato
dell’essere umano – L’interesse e il bene dell’essere umano debbono
prevalere sul solo interesse della società o della scienza”, mentre il
successivo articolo 3 parla proprio di ciò che a noi interessa dibattere “
Accesso equo alle cure sanitarie – Le Parti prendono, tenuto conto dei bisogni
della salute e delle risorse disponibili, le misure appropriate in vista di
assicurare, ciascuna nella propria sfera di giurisdizione, un accesso equo a
cure della salute di qualità appropriata”. Come potete osservare, non si
parla più di “elevato livello di protezione della salute umana” ma di
qualità appropriata e di misure appropriate, si ribadisce la estraneità della
Unione Europea a fornire accessi alle cure rimandando tutto agli Stati firmatari
( qui chiamati parti ), si sottolinea l’importanza degli aspetti economici del
costo della salute facendo riferimento alle risorse disponibili, viene
introdotto il concetto di equità in relazione all’accesso alle cure.
Ma
con il Trattato Costituzionale, che recentemente è stato rigettato da Francia
ed Olanda, la sanità pubblica
viene relegata tra i “ Settori nei quali l’Unione può decidere di svolgere
un’azione di sostegno, di coordinamento o di complemento”.
Vorrei
infine citare, per una chiara definizione del termine “salute”, l’articolo
25 della Dichiarazione Universale dei diritti dell’Uomo : “ Ogni persona ha
diritto ad un livello adeguato che assicuri a lui ed alla sua famiglia la salute
ed il benessere, l’alimentazione, il vestiario, la casa, l’assistenza medica
ed i servizi sociali necessari”. Dalla lettura di questo articolo si evince
l’ambito delle questioni che ci riguardano, che sono comprese in due
dimensioni: quella del concetto generale di salute e quella più specifica di
assistenza medica. La salute viene vista quindi come una risorsa necessaria di
vita quotidiana, in un’ottica che guarda alle risorse sociali e personali
oltre che sulle capacità fisiche. La promozione della salute non è perciò
responsabilità esclusiva del settore sanitario, ma va considerata in un
ambiente più allargato che comprende l’istruzione, il cibo, il lavoro, la
casa, la giustizia e l’equità sociale.
E’
con la stipula del Trattato di Roma del 1957 che ha inizio la libera
circolazione dei cittadini nell’Unione Europea, alla quale oggi aderiscono 25
Nazioni.
Da
quel momento, sono sorte una serie abbastanza ampia di associazioni mediche, con
il preciso obbiettivo di cogliere questa grande opportunità che veniva offerta,
ed uniformare i percorsi formativi dei laureati in medicina. L’associazione
della quale faccio parte, la Unione Europea dei Medici Specialisti U.E.M.S., è
ad esempio la prima di queste associazioni ad essere stata fondata ( 1958 ), con
lo scopo di favorire lo studio e la promozione dei più alti livelli di
insegnamento della medicina specialistica, della pratica medica e del prendersi
cura della salute dei cittadini all’interno dell’Unione Europea ; lo studio
e la promozione del libero movimento degli specialisti medici all’interno
dell’ EU; la rappresentanza all’interno di questa cornice della professione
medica specialistica negli Stati membri dell’EU, e con le autorità EU.
Successivamente,
furono aggiunti a questi, altri obbiettivi: promuovere il più alto livello di
cura per il paziente all’interno dell’EU; sottolineare l’importanza del
titolo di specialista come del medico che pratica il più alto livello di qualità
nella cura del paziente nel suo rispettivo campo di esperienza;
promuovere
il suo statuto etico e professionale; promuovere l’armonizzazione
di una alta qualità di programmi di formazione specialistica all’interno
dell’EU; infine, di incoraggiare e facilitare l’Educazione Medica Continua
(C. M.E.) e lo sviluppo professionale continuo (CPD).
In
seguito sono state fondate altre Associazioni mediche, come la U.E.M.O., che
rappresenta la Medicina Generale, la A.E.M.H., che rappresenta i medici
ospedalieri, ed altre ancora. Infine, va segnalata la presenza di Associazioni
che raccolgono gli Ordini dei Medici, che sono a difesa dei cittadini e non
della categoria.
In
questo quadro abbastanza variegato di rappresentanza medica all’interno della
collettività europea, si inseriscono ovviamente i Sistemi Sanitari Nazionali
che, ormai, sono presenti in tutti i Paesi europei pur con due modelli di
applicazione sostanzialmente differenti:
-
Il sistema di protezione sociale di tipo Bismarkiano, presente in
Germania, Francia e nel Sud Europa, finanziato con deduzioni da libro-paga con
un mix di tasse pubbliche provenienti dai salariati, e private. Essi prevedono
una serie di benefici proporzionale a quanto dichiarato. Questo per far capo ad
una ineguale distribuzione del rischio di protezione. Può essere annotato che
la difficile situazione economica in diversi Stati dell’Est europeo ha avuto
un effetto severo sul sistema di servizio sanitario nazionale con alti livelli
di stress, condizioni di lavoro misere e salari non infrequentemente al di sotto
dei minimi che sono stati sommati fino al raggiungimento di un numero notevole
di arretrati.
-
Il sistema di servizio sanitario nazionale di tipo Beveridge, come in uso
in Gran Bretagna, Italia, Spagna, Svezia e Danimarca, che è invece basato sulla
tassazione imposta direttamente dallo Stato con una maggioranza schiacciante di
fornitori pubblici di servizio, ed uno staff impiegato direttamente dallo Stato.
Questo sistema ha in genere un minore livello di costi ed ha un maggiore
controllo effettivo su tutte le spese, oltre ad avere anche una maggiore
suscettibilità ad essere riformato. Vi è comunque in una certa frequenza di
casi anche una attività privata che scorre parallela alle attività mediche
fornite direttamente dallo Stato.
C’è
però anche da osservare che ormai esistono 25 sistemi sanitari differenti, uno
per ogni paese dell’UE, e che questo rappresenta un serio pericolo per la
libera circolazione dei medici e dei pazienti. Di qui, la necessità di
uniformare i sistemi sanitari ed abbattere i limiti di accesso che essi stessi
rappresentano per i cittadini.
Un
primo passo può essere rappresentato da una carta che è in distribuzione a
tutti i cittadini europei, da parte di ognuno degli Stati membri, la European
Health insurance card, una tessera sanitaria che permette a ogni cittadino
europeo di poter ricevere gratis le cure di cui necessita nei paesi
dell’Unione. Questa carta permette l’accesso diretto, senza moduli e lunghe
attese, in un ospedale o in uno studio medico di un altro Paese europeo, ma non
in maniera indefinita nel tempo: concede solo le cure necessarie durante un
viaggio breve o una breve vacanza. L’assistenza, cioè, d’urgenza che si
renderà necessaria, ma non eventuali visite specialistiche che non si possono
ottenere nel proprio Paese d’origine o che sono impedite da liste di attesa
troppo lunghe. Potrebbe essere
questo l’inizio di un Sistema Sanitario Europeo, che ponga tutti sullo stesso
piano e garantisca a tutti l’accesso a farmaci e cure del più elevato
livello? Penso che questa sia la speranza di ognuno di noi.
