Allocazione
delle risorse: etica e management sanitario,
livelli
essenziali di assistenza
(L.E.A.)
Antonio
Dal Ponte
(ASL
NA 1 - Istituto
Italiano di Bioetica Campania)
(lezione
tenuta nell'ambito dell'VIII
Corso di formazione in Bioetica dell'IIBC)
L’art.
32 della Costituzione Italiana recita testualmente “la Repubblica tutela la
salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”.
Questa sintetica ed incisiva frase trova conferma, alle soglie del 2000, in un
documento/rapporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità “salute e
sviluppo nel Ventesimo secolo, rapporto sulla salute nel mondo” (Healt and
Development in the 20th Century, in The World Report del 1999).
In
tale documento è analizzata la gran trasformazione che è avvenuta nel
Ventesimo secolo in tema di benessere degli individui, che non hanno visto
niente di simile nella storia dell’umanità. Il costante miglioramento
dell’attesa di vita, che ha avuto inizio in Europa nel tardo Novecento ed è
continuato attraverso tutto il Ventesimo secolo, ha provocato enormi cambiamenti
sociali, economici ed epidemiologici, miglioramenti tali da contribuire
notevolmente allo sviluppo dell’economia e quindi al benessere della
collettività. Da ciò si deduce che investire in salute può costituire uno
strumento di politica macroeconomia.
Quindi
investimenti economici, salute e consequenziale benessere collettivo, secondo
l’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno svolto nel corso del Novecento,
ed ancor di più alle soglie del 2000, un essenziale ruolo sociale.
Ma
che cosa si intende per benessere e salute?
Il
benessere costituisce la misura della riduzione della povertà, la promozione di
coesione sociale e l’eliminazione dei presupposti di qualsiasi tipo di
discriminazione. Lo stato di buona salute della popolazione è fondamentale per
una sostenibile crescita economica. Investimenti orientati alla salute non solo
sbloccano nuove risorse per la stessa, ma hanno vantaggi più vasti poiché
contribuiscono a lungo andare ad un generale sviluppo economico.
Per
ciò che riguarda poi il concetto di “SALUTE” risultano oggi del tutto
inadeguate definizioni sicuramente restrittive tipo ”mente sana in corpo
sano” o anche di “ perfetto equilibrio psico fisico” essendo mutate in
tempi brevissimi le condizioni sociali ed economiche. Difatti gli orientamenti
delle attuali strategie politiche mirano
sempre maggiormente ad indirizzare le collettività verso iperconsumi e mercati
concorrenziali. A tale fine è sufficiente pensare alla frenetica innovazione
tecnologica particolarmente evidente nel campo dell’informatica e della
telefonia mobile, innovazioni che spostano sempre più verso l’alto le curve
di soddisfazione dei clienti, nella ricerca di panieri di consumo di qualità
sempre superiore. In tali contesti
diviene sempre più gravoso sostenere una società fondata su valori ed
è quasi impossibile attribuire un senso etico ai rapporti interrelazionali
intesi nel senso più ampio possibile. Sono difatti sempre più frequenti, in
tutti i contesti ambientali, i casi di esclusione volontaria e/o indotta con
perdita d’identità, le difficoltà comunicative e quant’altro, per cui dare
delle definizioni sintetiche come sopra riportate non solo non avrebbe alcun
senso, ma non renderebbe appieno l’enorme dimensione ed importanza di tutta la
problematica connessa allo stato di “salute” e “benessere”. Anche la
salute difatti va interpretata in senso vasto, quasi universale, avendo di
necessità bisogno di un supporto fortemente etico e formativo non solo da parte
delle istituzioni (istituzione intesa in senso ampio, formazione nell’ambito
della famiglia e quant’altro) ma anche da parte di tutte le articolazioni
relazionali e sociali (familiari, lavorative, interrelazionali in senso lato etc….).
Detto
ciò e volendo ripercorrere le problematiche connesse alla “sostenibilità
economica del macro sistema sanitario” bisogna in ogni caso riconoscere, pur
tenendo nel debito conto che investire in salute favorisce sviluppo economico e
benessere, che esiste oggi un problema di “sostenibilità economica del
sistema sanitario.
A
tale riguardo è utile riportare alcuni dati forniti dalla “Comunità
Europea” in tema di tendenze dei costi sanitari. La “Commissione delle
Comunità Europee” pubblicò nel 1998 un importante documento sull’andamento
della spesa sanitaria in Europa (progetto di comunicazione “della Commissione
Europea” al Comitato economico delle Regioni sullo sviluppo della politica
della Sanità pubblica nella Comunità….etc, del 14/04/1998). In tale
documento viene chiaramente affermato che la spesa sanitaria nel corso degli
ultimi trenta anni è raddoppiata in termini di percentuale del prodotto interno
lordo, variando dal 5% al 10% a seconda dello stato membro.
Tale spesa
resta comunque inferiore a quella degli Stati Uniti, che supera di gran lunga il
14%.
Quali
i fattori che hanno inciso su tali aumenti?
Essenzialmente
si possono riassumere come di seguito riportato:
1.
Tendenze demografiche:
Ø
Invecchiamento della popolazione, dovuto a riduzione della natalità ed
al miglioramento delle aspettative di vita.
Ø
Fenomeni migratori, con progressiva trasformazione delle popolazioni
occidentali in società multietniche.
2.
Tendenze epidemiologiche aumento delle malattie cronico-degenerative:
3.
Tendenze sociali, come già sopra sinteticamente riportato, con conseguente
complessità delle problematiche
legate all’esclusione sociale e loro impatto sanitario ed economico.
4.
Tendenze sanitarie politiche e tecnologiche:
Ø
Miglioramento della qualità dei servizi;
Ø
Forte spinta all’innovazione tecnologica.
5.
Aspettative e preoccupazioni dei cittadini, espresse come livello di
qualità percepita e di soddisfazione del cliente (Customer Satisfaction).
Tutto
quanto sopra detto ha comportato che, già da tempo ed ancor di più oggi, le
scelte di politica sanitaria si sono orientate verso modelli organizzativi che,
compatibilmente con le risorse disponibili (“sostenibilità economica del
sistema), possano garantire a tutti i cittadini in modo uniforme quelle
prestazioni ritenute indispensabili ed essenziali.
Difatti
già nel lontano 1978 con il passaggio dagli enti ad un'unica U.S.L. si parlò
di livelli uniformi di assistenza, livelli sanciti definitivamente dal Decreto
legislativo 502/92, recentemente modificato dal Decreto Legislativo 229 del
1999.
Quindi
garantire alla collettività tutta ed in modo uniforme dei “Livelli Essenziali
di Assistenza” (L.E.A.) diventa un obbligo sancito dalla legge, obbligo che
sia le Regioni sia le Aziende sanitarie devono ottemperare.
Tale
necessità si avverte ancor più oggi in presenza di chiari indirizzi politici
di “Federalismo Sanitario”.
Difatti
per le Regioni meno attrezzate
diventa sempre più pressante la necessità di individuare strategie
prevalentemente incentrate sulla prevenzione, con conseguente riduzione del
carico assistenziale, onde evitare il rischio di essere costretti ad offrire ai
cittadini un’assistenza sanitaria di serie “B”.
Quindi
maggiore centralità dell’assistenza sanitaria territoriale (A.S.T.) con
consequenziale potenziamento del ruolo esercitato dal Medico di Medicina
Generale (M.M.G.) e del Pediatra di libera scelta.
Ciò
detto, analizzeremo ora sinteticamente quali sono le aree garantite e non dai
Livelli Essenziali di Assistenza.
1.
Assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro che
comprende essenzialmente le sotto elencate attività:
Ø
Malattie infettive e parassitarie;
Ø
Vaccinazioni;
Ø
Attività volte a ridurre gli inquinamenti ambientali;
Ø
Attività volte a ridurre gli infortuni sul lavoro;
Ø
Attività volte a potenziare la sanità animale e degli alimenti;
Ø
Attività volte a garantire le certificazioni per le assenze dal lavoro.
2.
Assistenza distrettuale, che garantisce le sotto elencate prestazioni:
Ø
Medicina di base e domiciliare;
Ø
Guardia medica;
Ø
Emergenza/urgenza territoriale;
Ø
Assistenza farmaceutica
Ø
Assistenza integrativa alimentare e per persone affette da Diabete
Mellito;
Ø
Assistenza specialistica e diagnostica;
Ø
Assistenza protesica;
Ø
Assistenza domiciliare;
Ø
Cure termali,
Ø
Assistenza sanitaria rivolta alla tutela della maternità e
dell’interruzione volontaria della gravidanza (I.V.G.), assistenza rivolta ai
disabili, alle persone dipendenti da droghe e da alcool, alle persone in fase
terminale o con H.I.V., agli anziani e alle persone con problemi psichiatrici.
3.
Assistenza ospedaliera che, deve garantire le seguenti prestazioni:
Ø
Pronto soccorso attivo;
Ø
Ricovero ordinario;
Ø
Day Hospital e Day Surgery;
Ø
Ospedale domiciliare;
Ø
Riabilitazione;
Ø
Lungo degenza;
Ø
Trasfusioni e trapianti d’organo.
Particolare
attenzione viene rivolta alle fasce
di utenza di seguito indicate:
q
Cittadini invalidi,
q
Affetti da malattie rare;
q
Affetti da fibrosi cistica;
q
In trattamento dialitico;
q
Affetti da lebbra;
q
Bisognosi di cure estere presso centri specialistici.
In
considerazione del crescente aumento del fenomeno dell’immigrazione, per
motivazioni sicuramente di natura umanitaria ma anche al fine di garantire la
tutela di norme igienico sanitarie sul territorio nazionale, sono garantite
gratuitamente agli extracomunitari le seguenti prestazioni:
q
Tutto ciò che rientra nella prevenzione;
q
La tutela della maternità e dell’infanzia, comprese le vaccinazioni;
q
La diagnosi e cura delle malattie infettive.
Rientrano
inoltre nei L.E.A. le cure dentistiche nei bambini e negli anziani e la
riabilitazione motoria a tutti i cittadine.
Esaminiamo
ora quali sono le prestazioni non garantite:
·
Prestazioni nell’ambito della chirurgia estetica (escludendo i
trattamenti post-tarumatici e quelli necessari a ridurre e/o correggere le
patologie malformative);
·
Circoncisione maschile;
·
Medicina non convenzionale (ad eccezione dell’agopuntura per
anestesia);
·
Trattamenti di riabilitazione fisica;
·
Certificazioni mediche ad eccezione di quelle per attività scolastica o
per assenza per malattia).
Ben
più complesse appaiono, per il forte e sempre crescente assorbimento economico,
le modalità di gestione dell’assistenza
farmaceutica. Risultano inoltre le modalità di cui sopra più complesse anche
per un avvicendarsi di norme, non ultima la delibera della Giunta Regionale
della Campania che pone diversi vincoli all’utilizzazione di farmaci
“ritenuti non essenziali” dalla Commissione Unica dei Farmaci (C.U.F.).
In
origine i farmaci erano stati distribuiti su cinque distinte fasce, secondo
criteri di erogabilità gratuita o con
parziale
e/o completa contribuzione alla spesa da parte degli utenti, ma anche secondo
criteri di una possibile sostituzione con molecole omologhe a costi più
contenuti.
In
dette fasce i farmaci venivano così distribuiti:
A)
Farmaci completamente gratuiti (prescrivibili in alcuni casi con note);
B)
Sessantuno molecole (sostituibili con molecole a minor costo, garantendo
comunque efficacia ed appropriatezza del trattamento). In questa fascia la
Regione ha facoltà di applicare, ove lo ritenga opportuno, un ticket a carico
del paziente con un importo massimo non superiore al 20% dell’importo totale.
B1)
Novantuno molecole sulle quali le regioni possono applicare un ticket con
importo massimo non superiore al 50% dell’importo totale;
C)
A totale carico dei cittadini;
H)
Gratuiti solo se utilizzati in strutture sanitarie o forniti dalle
stesse.
Risulta
evidente quindi che gli attuali indirizzi di politica economica attribuiscono
alle Regioni ampi margini di contenimento della spesa farmaceutica sia con la
compartecipazione economica dei cittadini alla stessa con quote comunque non
superiori al 20 ed al 50% del costo totale del farmaco, sia con
l’utilizzazione di trattamenti terapeutici con molecole sovrapponibili
ma a costo inferiore. Nel secondo caso comunque viene posto come vincolo/obbligo
delle Regioni l’appropriatezza e l’efficacia del trattamento. Ulteriore
possibile meccanismo di riduzione della spesa viene attribuito alle Regioni
dalla “Commissione Unica del Farmaco”, che dà facoltà di caricare,
progressivamente e gradualmente sui cittadini, quote economiche di
compartecipazione alla spesa fino al totale assorbimento economico dei farmaci,
limitatamente a “Farmaci ritenuti dalla stessa Commissione non ESSENZIALI”.
Quest’ultimo
vincolo risulta sicuramente discutibile da chi, nella pratica clinica quotidiana
deve spesso, onde offrire terapie appropriate ed efficaci, modificare precedenti
trattamenti per inadeguata e/o insufficiente risposta biologica da parte del
paziente al farmaco precedentemente utilizzato (coloro che di fatti operano in
tale settore della sanità sono pienamente consapevoli che le “risposte
biologiche individuali sono frequentemente diversificate “Non è difatti
possibile adattare a tutti la stessa taglia”).
Concludendo
e volendo percorrere un indirizzo di gestione delle risorse oculato e
finalizzato ad un sempre maggiore equilibrio tra appropriatezza, efficacia,
compatibilità delle prestazioni e sostenibilità economica del sistema, quale
alternativa propositiva può essere anteposta ad una politica di tetti di
prestazioni e/o tagli di spesa?
Esiste
una tale opportunità che si rileverebbe sicuramente meno lesiva dei sopra
indicati diritti alla salute dei cittadini?
Il
mio pensiero risulta orientato in tale senso e volendo pertanto perseguire tale
logica di diritto sottopongo a me ma anche
ad eventuali lettori i sottoindicati quesiti:
Ø
Sarebbe opportuno e comunque di utile ritorno economico investire e
quindi potenziare sempre maggiormente studi statistici ed epidemiologici, onde
orientare risorse economiche verso patologie in crescente aumento, spesso
invalidanti e ad ampio impatto sociale?;
Ø
Le logiche di strategie di gestione in un’Azienda sanitaria sono poi
tanto diverse da quelle che normalmente percorre un Azienda / Impresa privata
nei confronti di un libero mercato concorrenziale e non monopolistico?( vedi
fig. 1 - rapporti Azienda / Impresa e ambiente -);
Ø
L’organizzazione e la gestione interna di un’Azienda sanitaria si
diversificano poi tanto dalle problematiche che investono il campo del privato?.
Mi riferisco essenzialmente a problemi di obsolescenza tecnologica, di
ammortamenti, di rimanenze, di magazzinaggio, di esteriorizzazione di linee di
attività non centrali al sistema e di gestione del personale;
Ø
L’acquisizione di prestazioni sanitarie a costi più contenuti da
società di servizi esterne all’Azienda è possibile o no?;
Risulta possibile solo ed unicamente se il controllo esercitato dalla
struttura pubblica sulla qualità delle prestazioni offerte ed erogate dalla
società esterna assuma un ruolo fortemente etico;
Ø
Formare il personale , unica risorsa aziendale dinamica e flessibile al
fine di operare ove necessario processi di riconversione, di selezione e di
orientameno dello stesso solo dopo una attenta analisi attitudinale, è
sostanziale?;
Ø
Uno stile direzionale partecipativo, stile finalizzato alla creazione di
motivazioni non solo economiche, può ritornare utile al fine di una oculata
gestione aziendale? (fig. 2 - teoria dei bisogni gerarchici di Abraham Maslow-);
Ø
Infine, è sostanzialmente vero che l’Azienda sanitaria non si
diversifica poi tanto dalle Aziende / Imprese private, sia per ciò che concerne
la gestione interna che quella esterna?.
Tutti i costi e
gli investimenti in un sistema sanitario che ponga al centro del sistema stesso
il diritto alla salute dei propri cittadini, deve orientare tutte le scelte
strategiche alle creazione di un unico valore aggiunto “la salute ed il
benessere della collettività”
(Fig. 3 - rapporti Azienda sanitaria ambiente -
Riferimenti
bibliografici:
§
Stampacchia Paolo (2001) –L’impresa nel contesto globale – G.
Giappichelli Editore – Torino.
§
De Leo F. (1995) – Le Determinanti del Vantaggio Competitivo : il
contributo della resource-based view, Egea, Milano.
§
Sciarelli Sergio (2001) – Economia e gestione delle imprese - CEDAM
Riferimenti
legislativi:
§
Decreto Legislativo n° 502/92;
§
Decreto Legislativo n° 229 del 19/06/1999;
§
Accordo Governo Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano
dell’8/8/2001;
§
Decreto Legge n° 347 del 18/09/2001;
Decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29/11/2000
