I
SISTEMI SANITARI SONO IN CRISI?
Francesco Esposito e Felicia Accardo
(testo
della lezione tenuta al
Corso
di Perfezionamento in Bioetica II livello, Napoli1 10/06/03)
“
La Filosofia senza la scienza non ha parole
per
rappresentare il mondo”
(A.Einstein)
Premessa
In
un mondo impregnato dall’ideale strumentale della “scienza” il sistema
sanitario crea incessantemente nuovi bisogni terapeutici. L’offerta di sanità
aumenta, la gente (i cittadini) reagiscono richiedendo maggiori disponibilità
di servizi in relazione ai propri bisogni, alle proprie malattie.
Nei
paesi sviluppati, dunque, l’ossessione di una “salute perfetta” è
divenuto fattore patogeno predominante. Il progresso deve porre fine alle
sofferenze del corpo, mantenere il più possibile la freschezza della gioventù
e prolungare la vita all’infinito, quindi, totale rifiuto della vecchiaia, del
dolore e della morte.
Ma
questo disgusto dell’arte di soffrire è la negazione stessa della condizione
umana.
“Se
sei malato vieni e ti guarirò, se non potrò guarirti ti curerò, se non potrò
curarti ti consolerò”. Era il codice guida del più antico ospedale di
Parigi: l’Hotel Dieu. Cosa rimane di questa missione?
Il
contesto sociale è indubbiamente cambiato e così le problematiche operative.
La tecnologia progredisce, ma diviene più complessa e costosa.
Le
esigenze dell’uomo comune verso la sanità divengono sempre più imperiose.
Si
determina l’idea che la salute sia una base comprabile. La
fiducia viene sempre più riposta nel responso della macchina, piuttosto che nel
parere del curante.
Il
rapporto interpersonale fra malato e curante viene sempre più relegato in tempi
brevi e posto gerarchicamente in seconda linea. Sembra appartenere alla storia
remota il fatto che il medico sia la prima medicina per il malato sofferente.
Un
fattore non trascurabile è il costo della sanità odierna. In effetti, non è
concepibile rispondere a tutte le esigenze della società, anche le meno
realistiche, che d’altra parte vengono alimentate da una concezione mercantile
della medicina riassumibile nel concetto che le apparecchiature costano e
pertanto devono lavorare e rendere.
Così
si apre la porta all’abuso.
In
questo scenario l’Ospedale viene sostituito dall’Azienda Sanitaria.
Il
processo di “aziendalizzazione” dovrebbe consentire di ripartire meglio le
risorse, e nel contempo rispettare i diritti minimi, fondati sul principio della
stessa opportunità, offerta alla persona umana. Questa è la meta del lavoro
degli uomini di buona volontà: siano essi amministratori, medici, infermieri,
volontari.
Tutto
ciò, ancora oggi fermo sugli aspetti della fissazione di principi e sulle
sperimentazioni gestionali, non può essere valutato attraverso preconcetti, e
alfine, si può pensare che la responsabilità della “malasanità” sia “il
mercato”? e cosa dire sull’ allocuzione solo l’uomo può rendere
un’impostazione buona o cattiva?
Occorre
che lo sviluppo dell’etica della sanità cammini di pari passo con la crescita
del progresso tecnologico.
E
così l’idea di appropriatezza, almeno nel nostro paese, insieme a quello di
evidenza, di efficienza, di obiettività, diventano le nuove “ragioni
tecniche” che contendono alla medicalizzazione la libertà di esercitarsi, al
punto che l’inserimento nei procedimenti clinici del limite economico come
vincolo, di fatto, conduce a fenomeni inediti “di demedicalizzazione”.
La
famosa lotta agli sprechi, alle inutilità, alle improprietà, ma anche i DRG, i
criteri per l’appropriatezza, l’EBM, l’EBMP, le note limitative, gli
incentivi alle prescrizioni più economiche, le linee guida, i protocolli
diagnostici etc., si possono considerare, sotto un certo aspetto, come atti di
demedicalizzazione volti a tagliare quote di medicina considerate (a torto o a
ragione) superflue e ingiuste.
Le
politiche di razionamento, implicite ed esplicite, che si sono applicate sono
sostanzialmente politiche di demedicalizzazione senza che tuttavia siano state
sostituite da altre politiche per la salute ( eccetto la ricerca e la
statuizione di principi equitativi ). E’ proprio in questo confuso panorama
propositivo che vediamo contrapporsi la “medicina della scelta” alla
“medicina amministrata”.
Una
medicina – come sottolinea I. Cavicchi - nasce nel momento in cui si toglie al
medico e alla medicina la titolarità della valutazione sulla necessità
clinica.
La
Salute
La
Persona e la Società e i suoi modelli di Salute.
Il
concetto di salute e ancor più quello “di benessere” hanno fatto un salto
qualitativo, cambiando forma, invocando sinergie sociali ed economiche.
Le
“forme” della prevenzione, delle cure, della riabilitazione sono
prevalentemente “secolarizzate”.
La
“missione” di curare e di consolare non fa più riferimento alla “caritas”,
ma al mercato, sia esso quello ispirato dalla concorrenza, dalla competitività
che si gioca tutta, appunto, nel mercato della formazione di prodotti e servizi
e ai business di riferimento e al Mercato del lavoro per dare davvero forma alle
professionalità necessarie, dal medico al sociologo, dall’infermiere al
riabilitatore, dall’animatore sociale alle ludoteche negli ospedali di
bambini, al cuoco, al gestore di servizi sociali.
Da
quest’ultimo punto di vista grande ruolo stanno giocando le imprese del terzo
settore che, da noi, sono prevalentemente organizzate per i servizi alle
persone.
Ciò
non deve indurci a pensare che si è persa l’etica e la carità verso le
persone sofferenti.
Anzi,
proprio perché l’esigenza di modernizzazione è diventata più pressante e i
rapporti sociali non sono più basati sull’impermeabilizzazione classiste, gli
operatori vedono arricchita la loro professionalità e il loro modo di
relazionarsi con il paziente che viene considerato nella sua qualità di
cittadino, di contribuente, oltre che di persona il cui diritto alla salute e al
benessere è sancito e riconosciuto costituzionalmente.
Negli
ultimi decenni gli studi sulla salute e sulla malattia sono andati sempre
crescendo e hanno interessato non solo le discipline mediche, psicologiche ed
economiche, ma anche quelle sociologiche, antropologiche, politiche e religiose.
La
ragione di ciò consiste nel fatto che sembra acquisita la presa di coscienza
che la salute è in termine polisemico che indica qualità, capacità, o esiti
di processi interni ai corpi dei processi di evoluzione dell’identità
personale, dei rapporti che l’individuo intrattiene con i suoi simili,col
mondo e con le “forze cosmiche” variamente identificate.
L’idea
di salute da perseguire, quindi, è quella di un equilibrio tra diverse
componenti che formano una totalità inscindibile per il benessere della
persona: la componente fisica, mentale, emotiva e spirituale.
Quest’idea
di salute (ritrovabile nel Corpus Hippocraticum e nel pensiero di Aristotele) è
una concezione solistica della salute attenta alla globalità della persona.
Accanto
a questa idea, però, permangono forme di rappresentazione della salute che si
“guasta” con la malattia e di conseguenza, “guasta” la persona.
La
persona ammalata è una “macchina
guasta” che può essere scomposta e riparata nella parte che non funzione più.
La stessa evoluzione della professione medica nella direzione delle singole
specializzazioni può creare problemi ad una concezione olistica, che, come si
diceva, tiene conto di tutta la persona.
Il
limite del modello bio-medico
scientista, basato sul metodo positivo, dell’osservazione dei fatti e la
formulazione di leggi suggerite dai fatti stessi, ha dato un forte impulso alla
sperimentazione, alla ricerca biologica e farmaceutica, alle cure specialistiche
e all’uso di strumentazioni sempre più complesse.
Il
limite del modello è rappresentato dal fatto di avere spostato l’attenzione
del medico dal paziente alla malattia.
Reagendo
a tale modello bio-psico-sociale, secondo il quale :“la medicina dovrebbe
adottare un inquadramento diagnostico sistemico, inclusivo di vari livelli
disciplinari gerarchicamente organizzati, per affrontare una catena di
sub-sistemi: dalla cellula all’organismo biologico umano, alla persona, alla
famiglia, alla società più ampia (Ardigò 1997).
Già
attraverso il Piano Sanitario ’94-96 il Min. della Sanità si propone:
ridurre
l’abuso dei farmaci
evitare
le ospedalizzazioni non necessarie
fare
un uso dei test diagnostici
contenere
gli interventi chirurgici, ecc
e
ancor oggi si stanno dibattendo queste problematiche.
Ciò
testimonia quanto sia ancora lontana la pratica della elaborazione teorica che
da vari decenni cerca di contrastare il processo di medicalizzazione della vita.
Ivan
Illich in “Nemesi medica: l’espropriazione della salute”, dirige le
proprie critiche contro i grandi sistemi ospedalieri per i loro effetti iatrogeni e
disumanizzanti e perché sono l’espressione più visibile di un processo di
medicalizzazione della vita, basato sull’uso dei test, dei farmaci, ricette e
tecnologie mediche varie.
Afferma
Illich: “ Oltre una certa intensità critica, la tutela istituzionale della
salute equivale ad una negazione sistemica della salute.”
Il
rapporto che conta, quindi, è quello tra uomo e ambiente che lo circonda.
L’Organizzazione
Mondiale della Sanità, con il Convegno tenuto ad Alma Ata, nel suo programma
“Health for All by the year 2000” sottolinea per la salute:
l’importanza
degli stili di vita;
la
rilevanza del problema ambientale;
la
necessità che sia l’individuo artefice del proprio benessere in un contesto
familiare e di un mondo vitale che ne potenzi le capacità.
La
salute viene, quindi, concepita non più come “stato” cioè come qualcosa di
“dato” ma come un processo in divenire, cioè la conquista (o riconquista)
continua di una condizione che deve fare i conti anche con la sofferenza e la
malattia, viste non più come aspetti da esorcizzare, ma come segni che possono
aiutare a trovare modi nuovi e migliori di agire e occasioni che servono a
chiarire la direzione della propria vita.
Si
sottolinea, allora, il fatto (Robertson) che la salute è il frutto di una
assunzione di responsabilità sociale e personale.
Si
propone uno scenario ecologico-promozionale, caratterizzato dalla
formazione di ambienti di vita quotidiana e soddisfacenti per le persone che li
abitano.
Lo
scenario ecologico-promozionale pone, inoltre, l’accento su un sistema di cure
che viene perseguito con una sinergia di diversi fattori:
lo
Stato con le sue istituzioni;
il
Mercato con i servizi a pagamento;
il
Privato Sociale con i servizi di volontariato e di associazionismo-no profit;
le
Reti informali di aiuto sia parentale che
amicale
che di vicinato .
Questo
modello mette dunque al Centro l’individuo unitamente alla sua famiglia come
attori sociali e responsabili primari della gestione della loro salute.
Si
è preso coscienza della complessità della salute e dell’esigenza di portare
attenzione alle diverse sue dimensioni, per ricercare un equilibrio e un
rapporto positivo con l’ambiente (fisico e umano) che sia frutto di diverse
risorse, responsabilizzando sia l’individuo (e la sua famiglia) che la Società
nella sua forma istituzionale e civile.
Ci
si è resi conto che gli interventi a sostegno del malato (e della su famiglia)
devono essere finalizzati ad aumentare la sua capacità di far fronte agli
stress e di programmare e gestire in modo autonomo la sua vita e quindi anche la
sua salute (nel rispetto degli interessi della collettività(principio di
sussidiarietà)
Proprio
l’idea di salute come processo porta a sottolineare l’importanza di mettere
in atto azioni promozionali, oltre che preventive.
A
questo proposito può essere utile precisare che prevenire indica una sfida
contro qualcosa di noto, il quale può essere affrontato ed evitato.
Promuovere,
invece, indica una procedura per cammini sconosciuti, inglobando gli ostacoli
che si incontrano e che producono un mutamento in colui che li affronta.
Economia
delle scelte, economia degli interventi.
E’
indubbio che la salute, nel senso del mantenimento dello stato di benessere
psico-fisico del nostro organismo, aggiunto al tentativo di allungamento della
nostra esistenza, sia, forse dalla nascita stessa degli esseri umani nella loro
forma primordiale, uno degli interessi prioritari, o quantomeno, uno dei
comportamenti di base del nostro esistere.
Se
esso sia un atteggiamento costitutivo, genetico (istinto di sopravvivenza e di
affermazione della specie ), o frutto della razionalità derivante
dall’evoluzione stessa, pur in presenza di uno storico e vasto dibattito, non
vi è ancora certezza matematica.
Il
nostro modello di vita è complesso. Esso è costituito da azioni ed interazioni
tutte finalizzate all’individuale bisogno di affermare la propria soggettività.
Tale affermazione si incontra, ed a volte (quasi sempre nell’attuale stadio
dell’evoluzione sociale ) si scontra con il gruppo nel quale condividiamo
sorte, interessi e risorse.
Il
perseguimento dell’obiettivo salute (quale sopravvivenza e mantenimento dello
stato di benessere) si correla, e spesso si confonde, perché di fatto
interdipendenti fra di loro, con gli altri, elementari bisogni ancestrali;
bisogni insorti, forse, proprio nel momento in cui il singolo ha trovato
necessità e conforto nell’unione di gruppo, quali, ad esempio,
la conservazione della specie, anche a costo di evidenziarne
all’eccesso le differenze fra gli individui e protendere nella ricerca del
predominio di uno sull’altro.
E’
in questo contesto, cioè, da quando si supera il primo stadio evolutivo della
ricerca del benessere fatta in solitudine, e, per quanto concerne la salute
fisica, da quando ci si separa dal
comportamento dell’automedicazione per il superamento delle crisi di salute,
che interviene il concetto di economia. Economia nel senso di studio delle
regole e dei comportamenti finalizzati all’appropriato uso delle risorse
disponibili, allo sfruttamento delle stesse, alla individuazione dei meccanismi
di distribuzione in ambito collettivo.
La
ricerca del benessere ha un prezzo. Un prezzo non sempre quantificabile con le
forme di valore oggi conosciute e facilmente fungibili ( denaro, moneta ). Esso
è costituito dalla ricerca ed impiego delle risorse necessarie al superamento
delle crisi di salute. Risorse non certo illimitate e anche se esse lo fossero,
lo stesso sistema di manipolazione e di distribuzione costringerebbe, comunque,
alla individuazione di sistemi organizzativi, finalizzati al loro utilizzo, che
inevitabilmente genera scelte, e le scelte hanno un prezzo che viene sostanziato
dal presupposto che ognuna di esse comporta inevitabilmente aspetti,
circostanze, azioni, interventi, non scelti (si veda Pareto ).
Dalla
nascita, quindi, della società complessa, da quando cioè l’uomo sapiens
sapiens, ha scoperto che il coinvolgimento dei propri simili avrebbe contribuito
al miglior uso (in termini di sfruttamento) delle risorse e, pertanto, al
diffuso soddisfacimento dei bisogni, che nascono le riflessioni sulle regole da
ricercare per la gestione del fenomeno, ma, anche su quanti, e quali
partecipanti al consesso collettivo ne avrebbe potuto usufruire. Alcuni filosofi
(da Ricardo, Mill, etc.) si trasformano in fautori o precursori dell’odierna
economia.
Può
apparire che queste nostre prime argomentazioni ci allontanino dall’oggetto
del nostro discutere. Ma ritengo che ogni aspetto del nostro vivere quotidiano
abbia origini remote e che la ricerca e il tentativo di comprensione di tali
origini sia utile, addirittura necessario, per la comprensione e la risoluzione
dei contemporanei problemi.
Bene,
si parlava di salute e di economia della stessa. Ma gli aspetti economici
entrano in gioco nel momento in cui la soddisfazione della richiesta di aiuto si
trasforma da comportamento individuale – l’uomo di prima esistenza
provvedeva all’automedicazione basata sulle proprie conoscenze e su quelle
tramandate, oppure, se insito nelle proprie possibilità, si rivolgeva al
detentore delle artigianali conoscenze : Stregone, Sciamano, Cerusico, etc. –
ad impostazione di un vero e proprio sistema.
Non
è indispensabile, a mio avviso, correlare l’analisi e valutazione dei costi
di produzione alla nascita di un sistema sanitario (creazione dei così detti
Servizi Sanitari Nazionali ),certo la circostanza, abbastanza recente come
esperienza, rafforza l’uso delle scienze economiche, ma ritengo che già
laddove un gruppo di interesse, fosse anche meramente umanitario, individua la
necessità di organizzarsi per dare una risposta ad una richiesta di aiuto
scatta un processo di tipo economico (sotto il profilo matematico, filosofico,
etico) nel senso in cui oggi lo intendiamo (risorse, investimenti, scelte).
Ma
ciò che oggi ci coinvolge è la riflessione sugli ormai acclarati sistemi
collettivi di produzione sanitaria occidentali, sulla loro appropriatezza,
efficacia, equità, e perché no, la loro efficienza.
Come
incontro didattico darei inizio alla nostra riflessione con una breve
descrizione ( tratta da Ashton, dell’Università di Liverpool) sulle fasi,
sotto il profilo degli obiettivi produttivi, dell’evoluzione della sanità
pubblica tra il 1840 agli inizi degli anni ’90. Fasi che, comunque, hanno
tutte un risvolto sul modello economico di origine o indotto ( inteso quale
valutazione degli effetti indotti dalle scelte del modello di assistenza
sanitaria). Pertanto, il momento successivo sarà quello di riflettere sulle
motivazioni per le quali si discute di economia sanitaria, per aggiungervi le
sostanziali differenze che intercorrono fra i due principali filoni di
implicazione dell’economia stessa, quali l’aspetto macroeconomico (scelte
sociali) da quello microeconomico (scelte soggettive o del piccolo gruppo) tutto
rivolto alle modalità di produzione del momento assistenziale. Nella
valutazione degli aspetti macro e microeconomici, anche se legati a momenti di
riflessione diversi, hanno, comunque in comune due fenomeni comportamentali
quali: le scelte etiche (sul cosa, sul perché ed il per chi) e sui valori
individuali, i valori morali soggettivi.
E’
possibile, secondo Ashton, distinguere quattro ere nelle quali collocare i
modelli sanitari occidentali:
l’era
sanitaria
Questa
prima fase ebbe inizio nelle città industrializzate, dove le condizioni di
povertà, in cui versavano gli appartenenti alla classe lavoratrice imponevano
uno spaventoso pedaggio di malattia e di morte. La migrazione di una larga
fascia di contadini aveva rappresentato il maggior fattore di crescita delle
città, con lo sconvolgimento ecologico di un modo di abitare prevalentemente
rurale sostituito da insediamenti urbani in cui, brulicanti masse di umanità,
vivevano in condizioni di estremo disagio e squallore. Il costo derivante
dall’elevato tasso di mortalità e morbilità indussero alla scelta dei primi
interventi pubblici in materia sanitaria, che si posero accanto ai già
preesistenti modelli umanitari.
L’era
della prevenzione individuale
Dopo
il 1870 circa, l’approccio rivolto all’impostazione di un primo intervento
di sanità pubblica, viene soppiantato da un orientamento più individualistico,
imperniato sulla scoperta dei germi come causa di malattia e sulle possibilità
offerte dalle allora recenti scoperte sull’immunizzazione e vaccinazione. A
tali interventi si associarono altri di carattere sociale quali: i servizi
sanitari scolastici e di comunità, l’istituzione di mense scolastiche
gratuite, e la costituzione di enti di assistenza sociale e mutualistica. Ciò
ha comportato il crescente coinvolgimento dello Stato nell’assistenza
sociosanitaria tramite la creazione di servizi clinici e ospedalieri.
L’era
terapeutica
Con
l’avvento dell’insulina e dei sulfamidici e con l’apparente scomparsa
delle malattie infettive, si ha la comparsa e divulgazione di politiche
pubbliche in molti paesi occidentali.
Questa
fase ha comportato l’indebolimento dei dipartimenti di igiene e del ruolo dei
medici generici, con un significativo spostamento di poteri e di risorse ai
servizi ospedalieri.
L’era
della nuova sanità pubblica
Tale
fase, quella attuale, combina le modifiche all’ambiente con appropriati
interventi preventivi e terapeutici, soprattutto per gli anziani e gli invalidi.
Questa nuova fase ha avuto origine ( secondo McKeown)da fattori diversi: la
crescente consapevolezza dei limiti dell’assistenza terapeutica, la crisi
internazionale avvenuta inseguito ai costi dell’assistenza sanitaria scatenata
con la crisi petrolifera del 1973.
La
considerazione che il calo della mortalità e della morbilità sia avvenuta, nel
tempo, per effetto, soprattutto, del miglioramento delle condizioni ambientali,
più che per i progressi tecnologici in farmacopea, la scelta di investire nella
ricerca epidemiologica è servito ad attirare l’attenzione su quelle che sono
state chiamate Politiche di Sanità Pubblica, cioè su quelle strategie tese a
promuovere la salute in numerosi settori, anche al di fuori del campo biomedico.
Ed
ora diamo uno sguardo a come i sistemi sanitari si alimentano sotto il profilo
economico.
E’
in uso nei Paesi occidentali fare ricorso a due o più delle seguenti fonti di
finanziamento monetario:
Nei
diversi Paesi che compongono il nostro modello sociale sussistono differenze
notevoli sia nel metodo di prelievo sia nell’importanza relativa di ciascuna
fonte di finanziamento.
Per
il finanziamento dei Servizi Sanitari si applicano diversi tipi di imposte sia
dirette (in tal caso il prelievo di norma è proporzionale alla capacità
reddituale del cittadino – vedi art. 53 della Costituzione per quanto concerne
la Repubblica italiana), che indirette (imposte legate al potere di acquisto –
vedi l’Imposta sul Valore Aggiunto, sempre per quanto concerne il nostro
Paese).
Per
il modello previdenziale di solito l’impegno è specifico e prevede il
versamento di contributi (Olanda). Tali contributi costituiscono momento
coattivo obbligatorio, nei pochi casi in cui è previsto l’esonero riguarda le
categorie a reddito più elevato. Anche in questo caso il valore del contributo
è proporzionale al reddito prodotto dal singolo cittadino con percentuale di
incidenza fra lavoratore e datore di lavoro.
Anche
il ruolo delle assicurazioni private varia da Paese a Paese. In alcuni casi
(Olanda e Stati Uniti), le assicurazioni private prestano servizi sanitari
(acquisto delle prestazioni ) a quei cittadini che non usufruiscono
dell’assistenza pubblica. In altri forniscono una copertura integrativa
(Italia, Portogallo, Spagna, Regno Unito ) a cittadini che già usufruiscono di
un’assistenza pubblica. In altre ancora ( Danimarca e Francia ) assicurano la
copertura sanitaria a fronte di ticket del settore pubblico per farmaci o
protesi.
In
molti Paesi, poi, alla copertura totale dell’assistenza sanitaria attraverso
l’imposizione fiscale ordinaria, si aggiunge la partecipazione del cittadino
con una quota (ticket) sul costo della singola prestazione.
E’
fondamentale, comunque, la distinzione fra sistemi di finanziamento
prevalentemente pubblici e quelli prevalentemente privati. Stati Uniti e
Svizzera sono gli unici paesi a trarre la maggioranza degli introiti dagli
esborsi dei pazienti nonché dai premi di assicurazione privata.
A
chiudere il quadro sul sovvenzionamento dei servizi legati alla salute, ritengo
sia necessario includervi anche quella attività normalmente non contemplata
nella valutazione dei costi delle prestazioni sanitarie, ma che comunque,
influenza il sistema condizionandolo, quale la ricerca scientifica finalizzata.
La ricerca può essere considerata quale fattore propedeutico alla evoluzione
dei sistemi sanitari, poiché vincola la quantità, la qualità, l’efficacia e
le modalità di resa delle prestazioni. Essa ha enorme influenza sui costi
generali dei sistemi sanitari, basti pensare all’inserimento, nel sistema,
delle novità tecnologiche degli apparati diagnostici. Tale inserimento non
comporta soltanto un maggiore esborso finanziario per l’utilizzo stesso della
tecnologia, ma, ai nuovi costi appartiene anche il ribaltamento sul mercato
sanitario di quelli relativi alla ricerca, progettazione e produzione
dell’evento tecnologico. E che dire, poi, della produzione farmacologica?
Appare abbastanza chiaro che l’inserimento sul mercato di nuovi farmaci
comporta la generazione di nuovi costi, ma non solo, la ricerca farmacologica è
divenuta, oramai, fattore indispensabile ed ineludibile ,e per poter affrancare
il sistema terapeutico al sistema assistenziale, è necessario che la ricerca
farmacologica venga continuamente foraggiata. Si pensi alle prospettive future,
non ancora certe, ma prevedibili ed auspicabili, della farmacologia genetica,
cioè quella produzione di medicamenti compatibili con il singolo individuo e su
di esso costruito. Costi, enormi, sono ipotizzabili.
I
costi della ricerca, nei vari sistemi sanitari occidentali, vengono ripartiti
tra settore pubblico e quello privato, a secondo dell’istituzione interessata
al fenomeno. In ogni caso, nella maggior parte dei sistemi, l’evidenziazione
contabile dell’impegno finanziario non viene automaticamente fatto ricadere
sulla voce spesa sanitaria. Comunque, in nessun caso la spesa per la ricerca e
la spesa sanitaria viene messa in debita correlazione.
Dopo
aver messo in evidenza i modelli ed i sistemi, entrando nel merito della spesa e
dei costi sanitari, si rende necessario richiamare l’attenzione sulla
differenza, meramente logico-razionale (almeno nel finalizzare le modalità di
comportamento di fronte ai differenti problemi) tra macroeconomia sanitaria e
microeconomia sanitaria.
Con
l’accezione macroeconomia sanitaria (o sistema di macro-allocazione delle
risorse) possiamo intendere quell’insieme di riflessioni e di relative regole
poste al governo delle politiche sanitarie.
In
questo contesto sottostanno sia l’ambito del chi e che cosa, che in quale
modo e con quali risorse. E’ il momento del legame dell’economia,
come scienza delle azioni umane legate alle risorse ed il loro procacciamento,
alla filosofia politica, quale sistema di riflessione sulla compagine umana e
delle scelte da effettuare nell’equilibrio del contesto sociale.
E’
il primo livello di analisi e discussione sull’eguaglianza/diseguaglianza,
appropriatezza/inappropriatezza. E’ il primo livello della riflessione etica.
E’ il momento delle scelte tra le ipotesi in campo (utilitarismo, liberismo,
liberalismo, comunitarismo, egualitarismo) e tra quelle da inventarsi.
Con
la definizione di microeconomia sanitaria intendiamo il mondo della gestione del
momento produttivo della prestazione sanitaria. E’ il momento dell’uso
diretto delle risorse messe a disposizione e delle linee guida impostate con le
politiche sanitarie.
In
questa fase vengono coinvolti gli uomini (la persona ) singolarmente individuati
(operatori, pazienti) con la loro capacità organizzativa e con il loro bagaglio
di esperienza, cultura e morale.
Mentre
nel campo della macroeconomia ogni scelta si basa sulla valutazione del
contesto, alla quale si rende necessario una quantificazione del bisogno
assistenziale della collettività nonché la previsione sulle modalità di
procacciamento delle risorse, nel campo della microeconomia si rende necessario
contemperare le risorse date con il bisogno territoriale.
Agli
inizi del nuovo millennio, nei paesi occidentali, nonostante la ricerca
scientifica e con essa l’assistenza medica, abbia fatto passi da gigante verso
l’obiettivo dell’allungamento della vita e del mantenimento di un livello
costante , minimo, di benessere, i sistemi di governo delle politiche sanitarie
si dichiarano in crisi. La crisi ufficialmente è giustificata
dall’insostenibile lievitazione dei costi di produzione e dalle difficoltà ad
attingere risorse finanziarie con gli ordinari sistemi di prelievo coatto (dal
bilancio nazionale). Costi, questi ultimi, cresciuti anche per effetto, si
dichiara, dell’allungamento dell’età della vita media e, quindi, del
proliferare delle patologie croniche e degenerative. Ma, la crisi di
finanziamento dei sistemi sanitari, insorge anche per effetto della necessità
di modificare il modello assistenziale. Uno sguardo retrospettivo alla storia
degli interventi sulla salute dovrebbe far intendere che gli obiettivi di salute
possono essere perseguiti in modo efficace solo se correlati, affiancati, con
interventi di tipo sociale. Non è casuale
che la maggior efficacia assistenziale si ottiene dalla combinazione dei due
processi che coinvolgono direttamente la persona nel suo complesso:
l’intervento sull’uomo nel suo ambito sociale e l’intervento sul corpo.
Sociale e Sanitario integrato.
Tali
tipi d’intervento non hanno prezzo (in termini di scelte morali), sebbene
abbiano un costo. Ed un conto è perseguire l’azione di copertura dei costi di
produzione e un altro è assegnare un prezzo al sistema assistenziale. Assegnare
un prezzo agli interventi sulla persona, significherebbe dare un valore
diversificato alla vita. Concetto, quest’ultimo, che genera inevitabilmente
disuguaglianze, poiché limita le facoltà di accesso (Sen, Rawl). La centralità
del cittadino non può prescindere dalla centralità della persona
e della persona umana sofferente e dipendente (Spinsanti ).
L’attenzione
verso coloro che manifestano un bisogno di salute, ed il relativo confronto con
le origini, le cause della patologia, portano inevitabilmente a pensare alle
azioni rivolte ( prevenzione ) alla modifica del modello di vita, come evento
attenuante della manifestazione patologica. Tale azione comporterebbe, e di
fatto avviene, una diminuzione delle insorgenze delle malattie croniche e
degenerative. Tale diminuzione richiede un minor impiego di risorse (fattore a
valenza economica). Ma, lo spostamento dell’intervento (solo immaginato) dal
momento clinico a quello sociale richiede, a sua volta, uno spostamento delle
energie (risorse) dal sistema della cura del paziente, al sistema di attenzione
verso la persona nel suo complesso. Pertanto, l’argomento in discussione non
può essere più, o soltanto, rivolto alla ricerca dell’ottimale sistema di
assistenza sanitaria (modello che contempli sia il ripristino della qualità
della vita perduto e/o la sostenibile qualità della vita residua) ma,
piuttosto, su quale definizione di consesso sociale la nostra esistenza sia
fondata.
In
tal caso il campo di riflessione e di discussione si sposterebbe dalle
argomentazioni sulla ricerca dell’ottimale modello di assistenza sanitaria,
che soddisfi le esigenze dei o del modello economico predominante, a quello
della ricerca di un sistema economico stabile che soddisfi le esigenze
complessive del genere umano (la persona nel suo complesso).
Il
modello assistenziale ed il modello economico sottostanno, pertanto, alla
propedeutica definizione dei valori che conformano la nostra società (
decidiamo cosa vogliamo essere, come la nostra esistenza può essere vissuta,
pur nell’alveo del rispetto delle diversità e delle libertà condivise) e da
ciò facciamo discendere ogni forma, modello assistenziale (sanitario e sociale)
che risulterà consono al rispetto delle nostre aspettative.
CONCLUSIONI.
Spesso
si ricorre a giustificazioni di tipo economico (carenza di risorse), quando gli
aspetti macroeconomici non sono che l’effetto e non la causa. La carenza di
risorse è sovente generata dall’erroneo comportamento produttivo, in ciò
stante anche l’inappropriatezza di alcune attività (si vedano la
determinazione del LEA, che di fatto riguardano più scelte sulle modalità
produttive che scelte sull’essenzialità equativa).
La
filosofia solidaristica e l’orientamento all’utente, sul piano gestionale ed
operativo, spesso collidono. La via d’uscita da questa contraddizione è
pensare l’organizzazione sanitaria in termini di creazione di valori. Creare
valore per le Aziende Sanitarie Locali diventa sinonimo di creare salute o, in
subordine, migliorare la qualità della vita residua, pur in presenza di risorse
limitate. Ciò significa, per l’istituzione, essere in grado di soddisfare
eticamente tutti i diversi portatori di interessi: prima i portatori di bisogni,
ovvero i clienti dell’azienda, e quindi i portatori di risorse, ovvero gli
operatori. ( L. Barberis, L. Iamele, e G. Del Vecchio – in “Tendenze
nuove”– 1/2003 – il Mulino – Mi ).
E’
la valorizzazione non solo delle capacità dei singoli nel contesto di
produzione sociosanitario, ma anche, e soprattutto, del valore morale degli
stessi nell’apporto produttivo (operare in ciò che si crede, si opera perché
ci si crede). In tal guisa possiamo affermare che nessun modello sarà valido,
oppure tutti i modelli saranno validi, se a fondamento del sistema insiste la
partecipazione, il riconoscimento del sistema, da parte degli operatori
coinvolti.
Con
questa considerazione mi piace concludere con un’affermazione tratta da G.
Costa e F. Faggiano, in L’Equità della Salute in Italia, Fondazione
Smith Kline , F. Angeli, 1994, Mi, : “ E’ necessario vedere la Facoltà di
Medicina (e aggiungere delle Scienze infermieristiche) come una Facoltà di
Sanità Pubblica, nell’ambito della quale ciascuna disciplina riconosca il
proprio specifico contributo alla salute della popolazione e che sia collegata
attraverso un’efficiente rete di scambi culturali, sia con le altre facoltà
nel campo umanistico, politico e sociale sia con la propria comunità, per la
quale essa dovrebbe costituire una risorsa accessibile.
Per
comprendere questa concezione sarà molto più utile la nozione di Salute per
Tutti che l’istituzione di nuove forme gestionali e strutturali.
Il
Sistema Sanitario italiano sta affrontando le conseguenze di una progressiva
diminuzione degli investimenti e finanziamenti pubblici del settore; il rischio
evidente è quello che il conseguente processo di aggiustamento sia guidato,
prevalentemente se non esclusivamente, dalle ragioni del conto economico e
quindi dell’efficienza.
L’obiettivo
da raggiungere è quello di coniugare i due criteri dell’efficienza e
dell’efficacia del sistema sanitario; criteri che vanno riferiti alla cura del
malato in quanto persona con il suo bagaglio di valori, di credenza, di disagi e
di adattamenti psico-sociali nel rispetto e considerazione del contesto
socio-territoriale in cui vive o è radicato; ed alle prevenzioni della
“malattia” come compiti specifici del sistema.
Fare
i conti con i vincoli della società non significa quindi sacrificare
l’efficacia per l’efficienza.
E’
in questo contesto che si situa una ridefinizione
delle politiche di Welfare. Si tratta di considerare una realtà
strategica e paradigmatica per il sistema sanitario, capace di sviluppare una
politica di assistenza socio – sanitaria e non interventi di “tecnica
dell’assistenza sanitaria”, fortemente integrati, nel territorio in cui si
innestano e sensibili a considerare le differenze sociali, culturali, economiche
produttive, individuali che non tende ad omogeneizzare (standardizzare) gli
interventi per un efficace ed efficiente produzione del “benessere”.
Bibiografia
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Costa, F. Faggiano- L’equita’ nella salute in Italia, F. Angeli, Mi 1994
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Cavicchi, La nuova previsione, tecnologia, ambiente, salute, Editori Riuniti,
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