I
Medici e le Linee Guida in Medicina. Che ne pensano i docenti di un policlinico
universitario?
Lorenzo
De Caprio, Luigi Quagliata, Maria Triassi,
Raffaella Di Matteo, Cristiana Campaiola, Alessandra Dionisio, Fabiana
Rubba
(Prof.
Lorenzo De Caprio. Associato di Geriatria, Facoltà di Medicina e Chirurgia,
Università di Napoli “Federico II”; Vice Direttore Sanitario Azienda
Universitaria Policlinico “Federico II” di Napoli; Membro del comitato
scientifico del Centro Interuniversitario di Ricerca Bioetica di Napoli e socio
fondatore dell’Istituto Italiano di Bioetica. Campania; Dott. Luigi Quagliata.
Direttore Sanitario Azienda Universitaria Policlinico “Federico II”; Prof.
ssa Maria Triassi.
Ordinario di Igiene, Direttore del Dipartimento di Igiene Ospedaliera,
Medicina del Lavoro e di Comunità Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università
di Napoli “Federico II”; Dott.ssa Raffaella Di Matteo. Medico in formazione.
Scuola di Specializzazione
in Igiene
Facoltà di Medica e Chirurgia Napoli; Dott.ssa Cristiana Campaiola.
Specialista in Igiene, Contrattista presso la Direzione Sanitaria AUP
“Federico II”. Socio dell’Istituto Italiano di Bioetica. Campania;
Dott.ssa Alessandra Dionisio. Scienze della Comunicazione. Cattedra di Teoria e
Modelli di Controllo Sociale. Facoltà di Scienze della Formazione. Istituto
Universitario Suor Orsola Benincasa, Napoli. Socio dell’Istituto Italiano di
Bioetica. Campania; Fabiana Rubba°. Medico in formazione. Scuola di
Specializzazione
in Igiene
Facoltà di Medicina e Chirurgia Napoli)
Summary:
Authors submitted to Federico II Medical school
teachers a questionnaire about guidelines in medicine (GLs). The purpose was to
know their concern about: a) GLs and effects on quality of clinical care; b) GLs
as economic and managerial tools; c) GLs and legal medicine concern; d) GLs and
professional autonomy issue. Medical school teachers expressed their stand-point
about GLs definition and drafters. Authors finding was poor ethical ingight to
GLs. Medical school teachers beware GLs harmful as control and govern tools,
although potentially useful in quality management of medical care.
Key words: guidelines in medicine
Introduzione
Il progresso tecnico ha posto i
medici davanti ad un pluralismo così vasto di offerte terapeutiche da rendere
necessario selezionare tra le tante opzioni disponibili quelle meglio
documentate.
La proposta di introdurre
linee
guida (LG) nasce dunque con l’obbiettivo
assistere i medici nello
scegliere le tecnologie più appropriate nelle diverse situazioni
cliniche
.
Facendo propri tali orientamenti il D.Lgs. 229/99 ne sollecita
l’implementazione “allo scopo di favorire, all’interno di ciascuna
struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e
valutazione della pratica clinica ed assistenziale e di assicurare
l’applicazione di livelli essenziali di assistenza”. Come nota Trabucchi :
“ non è più possibile discutere…si deve pensare a come poterle costruire
nella maniera più corretta ed utile rispetto agli outcomes clinici e alla
qualità della vita dei pazienti “.
Le vicende della politica sanitaria hanno tuttavia modificato il
senso originario delle LG. Queste,
infatti, possono essere adoperate per il controllo burocratico ed amministrativo
dell’operato del medico
e possono rappresentare una minaccia per i valori che regolano l’esercizio
della medicina. Al riguardo, la letteratura intorno
poco o nulla ci dice delle opinioni dei medici nei confronti delle LG.
Questione non di poco conto poiché per il buon esito di tutta operazione è
necessario che i medici
partecipino
e sostengano il cambiamento; al contrario sembra
che le LG stiano suscitando
in
parte di loro dubbi e diffidenze.
Queste
considerazioni spinsero la Direzione Sanitaria ed il Dipartimento di Igiene
Ospedaliera, Medicina del Lavoro e di Comunità
dell’Azienda Universitaria Policlinico dell’Ateneo Federico II di
Napoli ad avviare una ricerca tesa a conoscere mediante questionario
l’opinione dei docenti della facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Ateneo
“Federico II” di Napoli sulle problematiche connesse all’introduzione di
LG nella pratica
professionale.
Sembrò
interessante acquisire i pareri dei professori universitari poiché
costituiscono una categoria di medici differente dalle altre. Nella generalità
dei casi, i migliori ricercatori, i
rappresentanti delle più importanti società scientifiche, gli opinion leaders,
i revisori ed i direttori delle maggiori riviste appartengono al mondo
accademico. Va anche considerato che
i docenti medici non raramente
partecipano alla vita politica ed
influenzano i destini della sanità a livello nazionale e regionale. Pertanto,
nelle vesti di scienziati produttori, esperti banditori,
comunicatori e decisori, gli accademici giocano un ruolo importante
nel percorso che porta alle LG, ma sono anche essi medici
e dunque anche essi sono destinati
a
subire le LG.
Data la specificità clinica
delle LG, il questionario,
elaborato dai dirigenti della Direzione Sanitaria e da un esperto di Scienze
della Comunicazione, fu consegnato ai
179 professori ordinari ed associati direttamente impegnati nelle attività
cliniche e chirurgiche dei dipartimenti
assistenziali
(DAS). Centoquarantacinque dei 179
docenti (81 %).ritornarono il questionario debitamente compilato in tutte le sue
parti.
Il
questionario era costituito da tre gruppi di quesiti. Le
sette domande
presentate in tabella 1 avevano come scopo quello di conoscere
gli orientamenti di pensiero su : a) gli effetti delle LG sulla qualità
delle cure (domande 1,3, 7); b) la possibilità che le LG divenissero
strumenti di controllo economico amministrativo (domande 4 e 5);
c) le implicazioni
medico-legali (domanda 6); ed infine d): se le LG contraddicessero il principio
di autonomia professionale (domanda 2). Successivamente i docenti erano invitati
a scegliere quale
ritenessero la migliore definizione di LG
tra
le tre proposte dagli AA (tab.2). Il terzo quesito (tab.3)
riguardava la scelta delle figure professionali che avrebbero dovuto
partecipare alla formulazione di linee guida. L’intervistato era invitato a
scegliere fino a sette figure tra quattordici proposte dagli estensori del questionario.
L’elaborazione è consistita nell’immagazzinamento dei dati raccolti su
supporto informatico e nella elaborazione tramite foglio di calcolo Excel.
Linee
Guida e Qualità delle Cure
Nel nostro Paese, come in altri
contesti, le LG sono state
oggetto di dibattito e strumento di razionalizzazione
in varie esperienze sul
campo. Ma qui come altrove discussioni e sperimentazioni hanno sortito effetti
pratici al di sotto delle attese,,.
Il nodo cruciale della questione è dunque capire se i medici sono
disposti ad adottare uno strumento che promette di
migliorare la qualità dell’assistenza ma che uniforma
scelte ed azioni. I
medici anche davanti alla stessa
situazione clinica tendono ad adottare comportamenti
tra loro diversificati.
Cultura, preparazione, valori, credo religioso, tipologia del paziente, ambiente
di lavoro, risorse ed altri fattori generano una variabilità di scelte e di
conseguenti spese
sorprendentemente, eccezionalmente ampia
.
Le LG puntano ad elevare il livello tecnico-scientifico delle competenze mediche
uniformandolo al grado più alto possibile in ciò coerenti con il convincimento secondo cui si possa insieme migliorare la qualità dell’assistenza
offerta agli utenti e, per via della
uniformità di scelte, semplificare anche il controllo di gestione
e ridurre le spese. Se è bene innalzare il grado di preparazione dei
medici, non è detto che l’uniformità delle scelte migliori di per se stessa
la qualità dell’assistenza. Questo per dire che l’uniformità delle scelte
rischia d’essere l’obiettivo di tutta la manovra per le favorevoli ricadute
che ha nella gestione manageriale. Come
facendo proprio l’articolo di
fede, gli intervistati, a larga maggioranza appaiono convinti che le LG possano
avere favorevoli ricadute sulle qualità delle cure ed uniformare le prestazioni
offerte (tab.1: domande 1, 3 e 7). Tuttavia la cultura delle LG sembra ancora
insufficientemente diffusa. Mentre a grande maggioranza i docenti sono convinti
che le LG migliorino la qualità
dell’assistenza, queste sono
state adottate in poco più della metà dei dipartimenti assistenziali.
Le
Linee Guida: uno strumento per il controllo aziendale?
Per
uscir fuori dalla crisi economica del SSN,
gli anni ’90 sono il
momento dell’aziendalizzazione
e dei primi tentativi di razionalizzare spese e prestazioni. Quale che
sia il giudizio sulla manovra, questa ha avuto significative implicazioni sui
destini delle LG. Con un occhio di riguardo all’efficienza delle
organizzazioni ed
alle risorse impiegate, le aziende
ospedaliere
hanno iniziato a valutare l’operato dei medici
con una intensità prima
sconosciuta. Le trasformazioni hanno ridefinito il rapporto
tra il medico e gli amministratori in generale a vantaggio dei secondi.
Questi si sono visti riconosciuto
il diritto di intervenire in ambiti che un tempo erano loro tabù ed il medico
ha visto la sua autonomia limitata
da altri poteri. E si tratta di una rivoluzione clamorosa
rispetto alla tradizione che assegnava al medico
il ruolo di decisore unico, spesso anche per quanto riguarda le risorse
da impegnarsi. Le LG a questo punto
sfuggono, in un certo senso, di mano alla professione. Diventano nello stesso
tempo sia lo strumento atteso, quello con cui il dottore
può proteggersi da poco
gradite interferenze esterne, sia quello
temuto, quello con cui gli altri,
con la scusa di migliorare l’efficienza dei processi, entrano nel merito
delle sue decisioni.
Al
momento è solo auspicabile che le LG non
diventino
strumenti finalizzati al mero
contenimento dei costi. Il bene
comune potrà essere perseguito solo se
le LG vengono adottate nella
prospettiva d’innescare nei medici quel cambiamento culturale e morale capace
di combattere la futilità in medicina. Collocandosi
tra l’ economia e la filosofia morale,
il concetto di futilità esprime
un
giudizio negativo in entrambi gli ambiti. Giudica inutilmente costosi gli interventi di dubbia
efficacia. e dunque li
condanna come moralmente
inaccettabili. E’ da augurarsi che le LG possano
ridurre le spese futili e liberare risorse che le aziende possano
impiegare in modo più efficace ed efficiente, dunque consono ai fini etici
della professione e di un sistema sanitario che si dichiara fondato sulla
solidarietà.
Le
risposte date alle domande 4 e 5 (tab.1) sembrano rivelatrici delle perplessità
e dei dubbi della classe medica. Una risicata maggioranza degli intervistati
ritiene che l’adozione delle LG possa condurre ad una quanto mai generica
ottimizzazione delle risorse, ma, quando poi la domanda verteva sulla possibilità
che LG si prestassero al controllo del loro operato per mezzo della leva
economica, non è emersa una chiara
opinione. Il campione si è frammentato
tra
quelli convinti che le LG possano
permettere alle aziende di controllarli, quelli che non lo credono, e quelli che
stanno in attesa degli eventi e probabilmente li temono. Intanto strane domande hanno preso forma nelle teste dei dottori. Le LG consigliate
ai medici da teorici della medicina “che cosa sono? Che cosa si prefiggono?”
.
“Sono una spinta a migliorare l’assistenza, od uno strumento...messo
in mano ai controllori dei comportamenti medici? I medici dovrebbero essere
disposti ad adottarle…ma accettando il concetto che la libertà clinica…non
ha più diritto d’esistere. Qualcuno ha scritto che la libertà clinica è un
bene così prezioso ( e pericoloso) che va razionato…I medici tengano gli
occhi ben aperti, le linee guida potrebbero essere usate per attuare illecite
intrusioni, o per esercitare indebite pressioni nei confronti dei medici “.
Linee
Guida, aspetti medico-legali
In
una situazione in cui la figura del medico si è indebolita nella considerazione
della gente, il pluralismo delle opzioni congiunto con il carattere
autoreferenziale delle decisioni, aumenta il rischio di essere chiamati in
giudizio. Dunque è nell’interesse dei medici e dei pazienti
che clinici e chirurgi
tutelino prima i loro pazienti e poi se stessi adottando scelte diagnostiche
riconosciute dalla comunità scientifica, ufficialmente esplicitate e
condivise dai pazienti.
Le LG rivestono una ambigua
importanza medico-legale per le
conseguenze che hanno in campo civile e penale.
La loro applicazione non è obbligatoria, ma in quanto espressione di evidenze
dimostrate e riconosciute, possono assumere valore normativo in un dibattimento
e può essere molto rischioso per il medico non rispettarle se poi non si è in
grado di giustificare con pari forza scientifica le motivazioni della sua
mancata adesione. Dall’altra parte, le LG non hanno una chiara valenza
deresponsabilizzante, ma, in quanto raccomandazioni forti o protocolli operativi
basati su indiscutibili prove di efficacia, possono meglio proteggere medici
ed aziende dalle azioni
intentate
dai pazienti e dai loro avvocati.
La risposta
alla domanda 6 (tab. 1) rispecchia
le ambiguità della questione. Gli intervistati si sono divisi in tre gruppi di
analoga consistenza numerica. Il 38% del campione
ritiene che LG tutelino il
medico, il 28% non condivide questa posizione ed il 32% dichiara la propria
incertezza.
Prescindendo
dall’uso delle LG nelle aule di tribunale, gli AA giudicano fuori luogo la
diatriba fra coloro che sostengono che l’aver applicato le LG possa essere un
argomento di difesa, e coloro che vedono le L-G uno strumento che potrebbe
essere indiscriminatamente applicato a tutti, anche a chi, scientemente ed a
ragione, può aver derogato alle LG.
Piuttosto,
conseguenza ovvia della previsione
probabilistica “a posteriori”,
d’una scienza empirica come la medicina, uno dei problemi più delicati della
pratica clinica risiede nell’incertezza “a
priori” che grava sugli esiti
di tutti gli interventi. Questo è problema che nessuna LG può risolvere od
attenuare, ma che tutte possono esasperare.
In questo senso, le LG dovrebbero assumere il ruolo di parametri di
valutazione nei cui confronti il magistrato può analizzare il comportamento del
medico, valutando se, come e quanto
si è discostato dal modello i riconosciuto. In sintesi, il medico non dovrebbe
essere giudicato in base all’applicazione o meno delle LG, ma piuttosto in
base a quanto ha saputo essere “coscienzioso” nella cura del paziente.
Linee
Guida ed autonomia professionale
La
domanda: << Ritiene che le LG siano il contraddizione con il principio
dell’autonomia della professione medica?>> Poneva i docenti davanti alla
cruciale questione del rapporto tra LG ed autonomia
professionale. I docenti a grandissima maggioranza non ravvisarono in
esse alcun pericolo per la libertà professionale.
Considerato
che l’autonomia del medico ha senso
solo se può concretamente esplicarsi nel contesto sociale oltre che tecnico e
che l’adozione di LG può avere complesse
ricadute negli
ambiti interpersonali, sociali, economico-amministrativi ed etici
della medicina, la posizione espressa dai docenti è comprensibile solo
se ci si cala nella prospettiva di professionisti
che attribuiscono alle LG
esclusivo
valore tecnico-operativo.
Negli
anni 50 Karl Jaspers sostenne energicamente che
la cultura della Tecnica avrebbe sempre di più disumanizzato l’arte
della medicina
.
A conferma, oggi più che mai
il
malato non sopporta il tecnico
capace di prestazioni standardizzate e cerca un medico che si interessi alla sua
sofferenza e ne comprenda gli intimi bisogni.
Da questa
prospettiva, le LG, in quanto
prodotti finalizzati al miglioramento
operativo,
trasmettono mentalità e cultura
tecnica e potrebbero ulteriormente e negativamente influenzare il rapporto umano
tra medico e paziente. Inoltre, le LG, poiché presentano la struttura fredda e
rigida della sola evidenza tecnico-scientifica,
possono essere avvertite tanto dal medico quanto dal paziente come d’
ostacolo alla libertà personale.
Se è
diritto del paziente ricevere una corretta e completa informazione sulle
eventuali alternative ad un trattamento, queste non possono essere ricondotte ad
una offerta codificata. La
possibilità che alcune alternative terapeutiche pur efficaci non possano
essere proposte perché di costo eccessivo è concreta, ma se questa è
la politica, limitando
l’autonomia del medico si colpisce quella del paziente ed il suo diritto a
ricevere cure appropriate . Tali
libertà non possono né dovrebbero essere
illimitate, ma risultare
circoscritte a tutti gli interventi di dimostrata efficacia e le LG dovrebbero assicurare ai medici ed ai pazienti margini
di manovra sufficientemente ampi da rendere possibili ragionevoli e
flessibili linee di condotta.
Un’altra
insidia connessa all’adozione di LG consiste nei loro effetti di retroazione
sulla libertà della ricerca e questo anche per come essa viene oggi condotta.
Uno dei nodi culturali che si spera di sciogliere con le LG, risiede nel
trasferimento sic et simpliciter della
cultura industriale del
“successo” in medicina: “cui è sottesa l’ipotesi che la malattia è
vincibile, purché s’impegnino risorse economiche, ricerca e tecnologie
avanzate. Questo ottimismo è condiviso dall’industria che, nell’area delle
tecnologie avanzate, ha potuto sviluppare investimenti di grande successo”.
E’ anzi presente nella sanità il fenomeno per cui l’industria oltre a
proporre tecnologie
derivate dalla collaborazione con l’università
sia in grado di orientare la
domanda ed il mercato e “desidero sottolineare ...che l’industria è in
grado di far crescere la domanda a prescindere dalla dimostrata utilità del
prodotto proposto”.
Il rischio connesso al pur
giusto ragionamento è quello classico che fa di tutta l’erba un fascio. Un
esempio degli effetti collaterali ed indesiderati che le LG possono suscitare
nasce dalla constatazione
che
molta libera e buona ricerca è
nata ed ancora nasce dalla ormai problematica collaborazione tra accademia ed
industria privata. Ma, nel momento in cui la politica decide d’erogare, tra i
farmaci efficaci in una determinata patologia,
uno od alcuni di questi, gratifica certi ricercatori e non altri,
privilegia certe industrie e non altre. L’introduzione delle LG insidia
sottilmente la libertà della
ricerca in quanto apre, chiude e restringe insieme
laboratori e nicchie di mercato.
Definizione
delle Linee Guida
Non a caso la scelta della
definizione da attribuire alle LG
è controversia tanto dibattuta quanto irrisolta. Spinoza
stesso ci avverte del
pericolo. Insegna che: “la vera definizione di una cosa non implica né
esprime altro che la natura della cosa definita”.
Nel momento in cui le LG vengono
de-finite in un modo o nell’altro sarà questo a de-terminare le scelte
professionali in un modo e non nell’altro.
Definire
le LG come: “asserzioni” sembra l’opzione
che più salvaguardia l’autonomia
professionale in quanto le LG
verrebbero
a rappresentare uno strumento di indirizzo
valido in ben precise situazioni e non sempre e ovunque. Se le LG
assumono il significato di “raccomandazioni”
limiteranno le scelte del medico più delle asserzioni, ma meno degli
algoritmi o dei protocolli. Per i primi s’intendono schemi rigidi e predefiniti di comportamento
che descrivono le procedure che devono essere
seguite nelle situazioni specifiche.
Affine sostanza costrittiva hanno i protocolli che rappresentano percorsi
diagnostico-terapeutici normati a livello centrale e dai quali non ci si deve
discostare.
Preso
atto che non è in discussione se i
medici debbano o meno essere aiutati
od orientati, ma, per così dire,
il grado dell’aiuto, il peso di un orientamento che pericolosamente pendola tra la bonaria asserzione, la paterna raccomandazione e la
dura imposizione abbiamo invitato i
docenti a scegliere la migliore
definizione, (tab.2).
Il 5.1% ed il 14.7% degli
intervistati si è espresso a favore della definizione che attribuisce alle LG
il significato rispettivamente di “asserzione” ed “algoritmi o
protocolli”. In accordo con quanto emerge dalla letteratura, la grande
maggioranza ritenne “migliore” la definizione che attribuisce alle LG il
significato della “raccomandazione” (75.8).
Secondo
gli AA, viste dalla prospettiva del linguaggio, le cose potrebbero stare in modo
diverso da come pensano i docenti intervistati perché qui le differenze di
significato tra asserzione, raccomandazione e algoritmi o protocolli sfumano
come d’incanto.
La
questione assume un intrigante
aspetto se si considera che se è vero che: “una asserzione altro non è che
un enunciato che può essere vero o falso e di cui si può sempre dimostrare la
verità o la falsità”
è parimenti vero che la medicina
non tratta asserzioni “normali”
ma “di tipo scientifico”. Asserzioni la cui veridicità si fonda su
fatti di-mostrati da prove sperimentali e ne consegue che solo
dimostrazioni scientifiche di
maggiore
consistenza e di segno opposto possono opporre asserzione ad asserzione.
Ma
non solo. Perché scientifiche le asserzioni della medicina
contengono latenti “ enunciati normativi”. La tradizionale
separazione positivistica tra lo
<< E’ >> del linguaggio della scienza ed il << Deve >>
del linguaggio della morale è stata fortemente dimensionata dai sociologi della
conoscenza e dai filosofi del linguaggio
e
la sovrapposizione tra questi due tipi di linguaggio è particolarmente evidente
in medicina.
L’enunciato
descrittivo : <<le nuvole sono di vapor acqueo>>
esprime una verità di scienza che non ha implicazioni normative, ma se
la LG consiglia il farmaco X perché asserisce che “il farmaco X è efficace nel ridurre il rischio
cardiovascolare da ipercolesterolemia”,
questo giudizio di fatto pone un giudizio di valore. Il fatto non genera
un amichevole consiglio ma fonda una norma. Solo il medico che adeguandosi alla
LG prescrive il farmaco X fa il
bene del paziente, dunque solo quel comportamento
è Bene.
Di che è
fatta poi in concreto una
“raccomandazione”? Se la LG “raccomanda” una serie di comportamenti
è implicito che si vogliono
quei comportamenti e non altri. Quello che salva l’
autonomia del medico è
che
la raccomandazione, in quanto tale, non prevede sanzioni.
Come a dire che il passo da compiere per passare dalla norma implicita
alla norma esplicita è corto, cortissimo
e si compie nel momento in cui, per esempio, s’immagina un premio per
chi liberamente segue le raccomandazioni, e nessun premio per chi con pari
libertà se ne allontana. O
per dirla in altro modo, sono molte le vie che si possono percorrere se si
decide di trasformare quelle che sembrano
bonarie
asserzioni o paterne raccomandazioni in
“leggi” di fatto.
Chi
decide?
In
un sistema sanitario stretto tra richieste illimitate e risorse limitate, come
separare i trattamenti medici utili da quelli futili? Come riconoscere i bisogni
che necessitano di adeguate risposte? Come organizzarli secondo una condivisa
gerarchia ? Quali criteri scientifici,
etici e politici si devono seguire?
Il problema
delle LG presenta tre momenti preliminari da affrontare dovendosi individuare
chi e perché decide dell’utilità di un trattamento; chi e perché chiarisce
il termine: bisogno e poi individua i bisogni assistenziali di
una popolazione; chi e perché definisce i criteri di allocazione delle
risorse.
Tradizionalmente
l’ istituzione medica ha svolto il ruolo di
protagonista nel processo decisionale, ma attualmente alla molteplicità
delle istituzioni che curano gli interessi delle diverse categorie mediche si è
aggiunta la frammentazione della comunità scientifica in tante sottocomunità
ognuna delle quali, per evitare di trovarsi un domani nella posizione degli
assenti che hanno sempre torto, tende
a far pesare i proprio interessi. Nel ristretto ambito di una specializzazione
medica, nella più ristretta dimensione di una data patologia, il pluralismo
delle opzioni scientifiche combinato con il pluralismo degli interessi da
difendere si è trasformato in un pluralismo di LG la cui unica e vera caratteristica è quella di esprimere il
carattere autoreferenziale delle società scientifiche e delle organizzazioni
professionali che le propongono.
Ma
la situazione è ancora più ingarbugliata. Altri poteri forti intervengono
sulla scena delle decisioni: quelli rappresentativi della politica sanitaria,
quelli aziendali economici ed
amministrativi , quelli delle organizzazioni che curano gli interessi dei
cittadini utenti. La pluralità delle parti in causa non semplifica il processo
decisionale ma lo complica. Ciascun rappresentante porta avanti
interessi concreti ed è ben deciso ad imporli agli altri. La contesa
relativa alle figure professionali che devono partecipare e materialmente
stendere le LG è controversia nella controversia.
Al
riguardo, (tab.3) abbiamo interrogato i professori universitari ma prima di
commentare le scelte espresse vanno
chiariti i limiti del quesito come da noi posto.
Anche
se tutti convengono che il team per la redazione delle LG deve essere
multidisciplinare a tutt’oggi è tutt’altro che chiaro quali siano le figure
a cui affidare l’incarico,.
Gli AA sottoposero ai docenti un elenco arbitrario forse
provocatorio che potrà sembrare eccessivo o carente al lettore.
Si preferì non includere gli ospedalieri, che tra l’altro si stanno
dando LG diverse da quelle proposte dalle società accademiche, mentre si
inclusero i medici di medicina generale. Inoltre gli AA si astennero dallo
specificare se le LG da redigere avessero futura applicazione all’interno
della AUP o fossero destinate ad una più ampia diffusione.
Le
scelte espresse dai docenti
mostrano che tendono a salvaguardare gli interessi della
categoria. La commissione di sette membri,
da loro nominata, dovrebbe essere composta
principalmente da
universitari in quanto esperti del settore e poi nell’ordine da figure
provenienti o legate all’area medica. I docenti non gradirono la
partecipazioni di figure non mediche:
rappresentanti
delle istituzioni pubbliche, delle associazioni dei pazienti,
amministratori, giuristi, filosofi morali, bioeticisti, ed infermieri.
Allo stesso modo venne respinto l’intervento
di medici non legati al mondo accademico
inclusi
i rappresentanti dell’ordine dei medici.
Al
contrario di quanto credono gli universitari, “ anche se nessuno dubita che
tra i protagonisti debbano figurare gli specialisti delle diverse discipline in
quanto portatori delle conoscenze tecniche e dell’esperienza clinica
necessaria”, quando si tratta di LG
i clinici specialisti da reclutare “dovrebbero essere dipendenti del SSN
anziché dell’Università. In tal modo si evita ulteriore oggettiva
distorsione, in quanto i fini dell’università (didattica e ricerca) non
coincidono con quello di assistenza sanitaria del SSN. Inoltre le commesse
all’Università per la ricerca in
campo sanitario sono oggi attribuite in gran parte da soggetti diversi rispetto
al SSN e il meccanismo di attribuzione di tali commesse non è sotto il
controllo del SSN, benché le relative ricadute lo coinvolgono pesantemente. E
infine gli universitari non rispondono al SSN…ciò fa sì che una
partecipazione degli universitari vada ricercata, purché non predominante e
preferibilmente come consulenti”.
Le pesanti
affermazioni di Donzelle e Sghedoni mettono al centro della discussione
il conflitto d’interesse in medicina e
accusano
il mondo accademico di poco decorose collaborazioni con l’industria. Agli autori sembra
ingenuo credere che quei soggetti diversi dal SSN che danno commesse
all’accademia limitano le loro
attività in quest’ambito e non trovino bocche da sfamare… in altri ambiti.
Conclusioni
Gli AA. non hanno nessuna
simpatia nei confronti delle LG ma ritengono inevitabile la loro adozione nella pratica medica. A questo ci portano i costi
dell’assistenza, la complessità delle cure, la complicazione delle
organizzazione sanitarie, il moltiplicarsi ed il crescente costo delle
tecnologie, le pressioni del pubblico, il contenzioso medico legale, il
conflitto d’interesse. Nessuno al momento può dire se le LG guariranno
la medicina da tutti i suoi mali, ma se vogliamo che la cura non uccida
il malato, è necessario che tutti siano consapevoli sui rischi connessi alla
terapia che si tenta. I rischi delle LG sono
in ultima analisi quelli che prospettò Platone
nel “Politico”. Facendo
esplicito riferimento all’arte medica,
Platone ipotizzò una sorta
di esperimento intellettuale in cui i medici, spogliati della loro autonomia, si
sarebbero riuniti per trasformare in legge sanitaria il punto di vista della
maggioranza su come praticare la medicina.
Platone sottolineò che caratteristiche importanti dell’abilità
clinica come la capacità d’affrontare situazioni specifiche e diverse
sarebbero state compromesse dalla legge. Un’assistenza
codificata perderebbe parte della sua efficacia in quanto i regolamenti, pensati in funzione di un
paziente “platonico”, mal s’adattano ai casi specifici. Per quanto
riguarda la ricerca : “se uno
risulterà fare una ricerca contro le leggi scritte su ciò che è salutare e
sulla verità dell’arte medica…innanzi tutto non lo si dovrà chiamare
esperto nella scienza medica ed in secondo luogo, con l’accusa di corrompere
gli altri, denunciarlo, portarlo dinanzi ad un tribunale e punirlo con le norme
più severe”. Se questo si vuole:
“ allora è chiaro che tutte le arti andrebbero in rovina per noi, e neppure
in seguito esse potrebbero mai nascere a causa di questa legge”. Infatti, se
le LG assumono lo status di legge clinica, qualunque altra interpretazione della
malattia o deviazione dalla norma
codificata porterebbe ad un trattamento basato su opinioni soggettive… ai
reati di imperizia e negligenza.
Tabella
1: Orientamenti d’opinione dei docenti su: a) effetti delle linee guida in
medicina sulla qualità delle cure ; b) possibilità che le LG diventino
strumenti di controllo economico amministrativo; c) implicazioni medico legali e
d) conseguenze per l’autonomia professionale.
|
|
SI
%
|
NO
%
|
NON
SO
%
|
|
1
|
Nel
DAS in cui Lei svolge l’attività assistenziale sono adottate le linee
guida in medicina? |
56.0
|
44.0
|
//
|
|
2
|
Ritiene
che le LG siano in contraddizione con il principio
dell’autonomia della professione medica?
|
6.6
|
82.4
|
11.0
|
|
3
|
Secondo
Lei, le LG sono un utile strumento per uniformare la qualità delle
prestazioni nel SSN? |
81.0
|
4.0
|
15.0
|
|
4
|
Ritiene
che le LG siano uno strumento che l’Azienda adopera per controllare
l’utilizzo delle risorse economiche nella pratica medica?
|
29.6
|
37.4
|
33.0
|
|
5
|
Secondo
Lei, le LG sono un valido strumento per ottimizzare l’utilizzo delle
risorse economiche? |
58.0
|
8.0
|
34.0
|
|
6
|
Secondo
il Suo parere, in caso di contenzioso medico-legale, il medico che si
attiene alle LG è tutelato dal punto di vista giuridico?
|
38.4
|
29.0
|
32.6
|
|
7
|
Secondo
Lei l’adozione delle LG può migliorare la qualità dell’assistenza
ai pazienti? |
75.0
|
6.5
|
18.5
|
Tabella n. 2:
Scelte espresse dai docenti sulla “Definizione di Linee Guida” .
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|
Definizioni
proposte |
|
|
1
|
Raccomandazioni di
comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione
sistematico della letteratura e delle opinioni di esperti.
|
75,7
|
|
2
|
Asserzioni esposte in modo
ordinato che coadiuvano il medico nel decidere la terapia appropriata in
una determinata circostanza. |
5,1
|
|
3
|
Algoritmi o protocolli
sviluppati sistematicamente per assistere il medico e il paziente nelle
decisioni più appropriate in specifiche circostanze cliniche.
|
14,7
|
|
|
Senza risposta
|
4,5
|
Tabella
n.3: Orientamenti dei docenti sulle figure professionali che dovrebbero
partecipare al processo di formulazione di Linee Guida.
|
Figure
professionali |
%
|
|
Professori
universitari esperti nel settore |
92,6
|
|
Medici
legali |
67,6
|
|
Rappresentanti
della Direzione Sanitaria |
65,4
|
|
Metodologi,
esperti nelle procedure di redazione delle LG
|
58,1
|
|
Epidemiologi
|
54,4
|
|
Economisti
sanitari |
50,7
|
|
Opinion
Leaders (studiosi di chiara fama) nel settore
|
44,1
|
|
Rappresentanti
delle associazioni dei pazienti |
41,2
|
|
Rappresentanti
delle istituzioni (ASL, Stato, Regioni, Ordini)
|
36,0
|
|
Esperti
di bioetica e filosofi morali |
32,3
|
|
Magistrati
e avvocati |
21,3
|
|
Rappresentanti
della Direzione Amministrativa |
23,5
|
|
Infermieri
professionali |
20,6
|
|
Rappresentanti
dell’Ordine dei Medici |
12,5
|
|
Medici
di Medicina generale |
9,2
|
|
Assistenti
sociali e psicologi |
6,6
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