Bettina D'Agostino - Questioni bioetiche del
trapianto d'organi
(la versione integrale di questa ricerca può
essere richiesta all'indirizzo
minamauns@libero.it)
Nella
stesura della mia tesi di laurea mi sono occupata della questione dei trapianti
terapeutici o meglio delle conseguenze a cui hanno dato luogo: una profonda
trasformazione della civiltà umana, sia nei suoi aspetti riferibili alle
condizioni materiali di vita, sia nei suoi aspetti simbolici, cioè le
modificazioni della coscienza collettiva dell’umanità. Questo è avvertibile
se si prendono in considerazione i progressi compiuti nell’ambito della
scienza medica e di quella biologica, nel caso specifico dei trapianti.
L’esperienza fatta da Jean-Luc Nancy, nel ricevere un cuore nuovo, mette in
luce ciò che può significare subire un trapianto e che cosa cambia nel
concepire se stessi - se si possa parlare ancora dello stesso sé – e, di
conseguenza, nel modo in cui gli altri ci percepiscono e noi ci relazioniamo a
loro. La riflessione del filosofo è centrata su cosa significa e su cosa
comporta un trapianto di cuore e sul valore etico-politico dell’ospitalità.
L’accoglienza che il nostro corpo riserva al cuore di un altro, equivale
all’ospitalità che dimostriamo nei confronti dello straniero, che ha allo
stesso tempo qualcosa di legalizzato e familiare, e qualcosa di pericoloso e
clandestino. D’altra parte, non si sarebbe arrivati al trapianto, come unica
possibilità di sopravvivenza, se il cuore di Nancy, il suo cuore naturale e
originario, non avesse incominciato a perdere colpi, se il suo cuore stesso non
si fosse manifestato come un intruso che andava espulso al più presto dalla sua
intimità.
Il
trapianto inizialmente sembra essere una “restitutio ad integrum”, cioè si
riceve un nuovo cuore che batte, che viene fatto passare come dono dell’altro,
vivere grazie al dono della vita/della morte di un altro. Si parla di solidarietà
o addirittura di fraternità tra il donatore e il ricevente, è solo una
strategia morale per convincere a donare gli organi. L’altro estraneo si
manifesta - non la donna, il giovane… - attraverso il luogo immunitario, il
medesimo insostituibile, che invece è stato sostituito. L’altro estraneo si
manifesta attraverso il rigetto… “Io” divento un morto/vivente, un
androide, risultato della moderna medicina, l’inizio di una mutazione,
l’espressione della capacità dell’uomo di superare infinitamente l’uomo:
è “la morte di dio”, e l’uomo diventa l’artefice di se stesso, capace
di snaturare e rifare la natura, capace di creare dal nulla e giungere al nulla.
Nel
lavoro di tesi viene evidenziato che tale mutamento – quale è descritto dallo
stesso Nancy - è stato reso possibile dai nuovi poteri, cioè dalle nuove
tecnologie: si è trasformato il concetto di corpo, divenuto una cosa
osservabile e manipolabile. Un corpo, forse,
cyborg (Donna Haraway). Mentre Donna Haraway ci mostra il concetto
di corpo “nuovo”, il corpo inteso come agente e non come superficie passiva
su cui si può analizzare l’oggettività scientifica del dato, James Hillman
in L’anima del mondo e il pensiero del
cuore affronta il concetto che William Harvey dà del cuore, secondo
un’interpretazione tradizionale. La cultura dell’egualitarismo industriale
aveva bisogno non dei valori materiali ma di immaginare nel nostro petto una
macchina con i suoi pezzi di ricambio, così funziona simbolicamente la
trasformazione del cuore operata da Harvey. Bisognava che il re diventasse una
macchina, e la macchina un pezzo di ricambio, intercambiabile da un petto ad un
altro qualsiasi.
Il
tema della scambiabilità, per intenderla diversamente sul piano simbolico,
nella posizione di Berlinguer e Garrafa, è messa a fuoco in tutt’altro modo.
Il corpo umano, sconfessando con lo sviluppo della scienza, può anche divenire
una merce di scambio. Il dominio del capitale è giunto a non rispettare più
nulla, né la vita, né la salute, né tanto meno il corpo umano e le sue parti.
Esiste un mercato degli organi alimentato non dal progresso scientifico ma dalle
leggi di mercato e dai troppi interessi che ruotano intorno ad esso - interessi
economici, sociali e governativi. Se le parti del corpo possono salvare o
migliorare la vita degli altri, il modo può provocare reazioni critiche e
riflessioni morali. Se non si mostrerà ripugnanza alla compravendita, per
questo specifico settore, tale mercato non potrà più essere fermato, perché
lo squilibrio tra domanda e offerta è enorme, perché le “imprese”
medico-biologiche vogliono rafforzare le loro capacità professionali ed
economiche e perché c’è la disperazione dei malati che tentano qualsiasi
cosa per guarire. Questa stessa posizione viene posta, anche se con
articolazioni diverse, dalla Scheper-Hughes; per l’autrice c’è un forte
interesse nel sostenere un mercato globale di organi che viene giostrato negli
scambi tra nazioni, o meglio, all’interno di quell’interesse che mantiene in
povertà alcuni paesi, usati anche da banca di organi per gli uomini ricchi
occidentali. Nel dibattito la posizione di Harris fa da calmiere, egli ritiene
che la soluzione al mercato di organi non sia la proibizione, ma il suo
controllo, un controllo politico ed economico. La prevaricazione mercantile
nasce nel momento in cui gli organi a disposizione non sono sufficienti a
soddisfare le richieste.
Il
problema del mercato clandestino di organi e delle sue cause sembra trovare un
argine pratico nel discorso di Lecaldano sul diritto etico: se accettiamo in
maniera tacita di far parte di una comunità familiare e politica disponiamo di
conseguenza di tutta una serie di beni. Quando si entra a far parte della società
si è vincolati ad essa, quindi la società può disporre del corpo individuale
senza chiedere il consenso, così come ad un individuo non è stato chiesto di
entrare a far parte di questa società e disporre dei vantaggi che essa ha
offerto.
Questa
linea mi ha portato a prendere in considerazione anche la
teoria
delle finzioni di Bentham secondo la lettura di Lacan, dei beni che in
quanto tali sono beni di distribuzione, dei beni della società, cioè
originariamente divisibili. Tra queste “finzioni” o significanti, rimanendo
in una connotazione lacaniana, entrerebbero anche i corpi e ciò che è il
“distribuibile”, cioè gli organi. Paradossalmente la lettura che Lacan
propone nella soluzione di Bentham è che finzione e utilità, felicità per
tutti e costi, camminano nella modernità sullo stesso piano. E tuttavia su
questo piano Lacan vede anche disporsi il godimento: l’inserimento del
godimento nella calcolabilità distributiva dei beni: significa disporne
privandone altri. Vietarsi di goderne che diviene goderne solo perché altri ne
vengano privati.
La
regola della giustizia inglobata nell’utilitarismo, apre un’ombra
inquietante. Quando gli organi divengono organi da distribuzione, inseriti nel
tessuto dello stato e del sociale, attraverso questa misura, vengono attratti da
quel piano-finzione dei beni, dove il principio dell’utilità ed il calcolo
della felicità compaiono in evidenza. Così, a mio avviso, la questione del
silenzio/assenso (Legge 91/1999) sembra proporsi in tali termini o almeno
evocarli. Dove si aprirà la questione del godimento? In quale disparità o
distribuzione? O non appare già quando Dianese ricorda, commentando la Legge
91/1999, che esiste il timore che i centri del Nord “siano costretti a
supplire alle endemiche carenze dei costituendi centri del Sud meno
sviluppato”? Sud meno sviluppato, appunto, anche meno informato, con minori
strutture e non soltanto “egoista” o antisociale. E la Legge 91/1999 ha
provocato una sostanziale modifica nell’organizzazione delle strutture
destinate al trapianto, realizzando una centralizzazione del sistema di gestione
dei trapianti, per incrementarne il numero nel Mezzogiorno d’Italia. E siamo
qui nell’ambito della distribuzione. Ma, i termini successivi con cui si
questiona la distribuzione, fanno scivolare la semantica sulla “media”
europea. Creando un’equivalenza tra distribuzione e “avere a
disposizione”. Qui entra in causa non tanto l’utile per tutti, ma un
disporre di organi che svia dalla linea dell’utile distribuito. Cioè se ne
dispone e passa in secondo piano la distribuzione. E disporre segna la “qualità”
di un paese. Si apre una strana divergenza che passa per il godimento?
A
tale legge (91/1999) ho dedicato un intero capitolo, proponendo diverse
posizioni al riguardo, soffermandomi principalmente su alcune modificazioni del
reale: cosa significa morte cerebrale, su come venga o non venga accettata
dall’opinione pubblica.
Sull’argomento
prendo in considerazione la posizione di Prodromo: trovare una definizione di
morte, ha oggi sullo sfondo la questione dei trapianti di organi e
dell’eutanasia, sulla morte cerebrale Jonas e Lamb sono, secondo Prodromo, i
due autori che più hanno polemizzato al riguardo. Dal momento che tale
accertamento di morte è stato introdotto nella normativa che riguarda il
trapianto ed in funzione di esso, si sono sollevati nell’opinione generale
forti dubbi sugli stessi criteri di accertamento. Se da una parte lo Stato non
ha informato in maniera adeguata sul nuovo concetto di morte, provocando un
rifiuto psicologico alla donazione e un netto ritardo nella sensibilizzazione
dei cittadini, - da considerare anche la resistenza dovuta all’educazione
cristiana, e all’idea di inviolabilità del corpo - il dispositivo
silenzio/assenso ha forse peggiorato le cose (Prodromo).
La
campagna di informazione è partita solo dopo l’approvazione della legge,
provocando nell’opinione comune un rifiuto psicologico alla donazione e un
netto ritardo nel sensibilizzare i cittadini. Abbiamo la paura di essere
sottoposti ad operazioni di prelievo di organi quando si crede erroneamente e
disperatamente che si potrebbe avere ancora qualche speranza di vita. Non
accettiamo il nuovo concetto di morte coincidente con il momento in cui cessano
tutte le funzioni del tronco cerebrale, anche se è stata esclusa la possibilità
del verificarsi di casi di morte apparente. Nella morte cerebrale vi è un danno
massimo dell’intero encefalo, cioè degli emisferi e del tronco encefalico,
che ne provoca il completo arresto delle funzioni. Accennando allo studio di
Foucault sulla nascita della clinica prendo inoltre in considerazione
l’inevitabilità storica e scientifica di tali accertamenti clinici. È
necessario non sfuggire, nell’immaginazione, al proprio tempo. L’opinione
pubblica, soprattutto del sud, non sembra essere disponibile ad accettare una
morte, non più sensibile (basata cioè solo sulla cessazione del battito
cardiaco), ma prettamente clinica (cioè legata alla morte cerebrale). Di
conseguenza la legge prevede sanzioni penali ed amministrative per chi effettua
l’espianto di organi, senza rispettare un preciso protocollo clinico. (Va
invece detto che mi sembrano troppo attenuate le sanzioni per chi non rispetta
l’ordine delle liste di attesa).
È
fondamentale che i cittadini possano acquistare fiducia nei metodi di
accertamento della morte cerebrale nei limiti consentiti dalla medicina,
attraverso il mantenimento delle funzioni vitali minime per irrorare e
preservare gli organi per il prelievo da traumi provocati dalla mancanza di
ossigenazione. È da far comprendere che, tale mantenimento è necessario per
ottenere degli organi freschi, ma il soggetto è già morto, in pratica non sarà
in grado di riacquistare autonomamente le proprie funzioni vitali. Su questo
bisogna garantire informazione, sia da parte delle istituzioni che del
volontariato, per introdurre una cultura del trapianto e le possibilità di
terapia del trapianto ed anche stili di vita che prevengano la necessità di
subire un trapianto.
Ciò
che fa paura è una zona immaginaria, e questa sospinge il dubbio di un non
corretto accertamento della morte e della volontà del paziente. Bisogna
tutelare i medici da infinite ed inutili contestazioni, perché come afferma
Lamb, il procedimento dell’accertamento della morte è lungo e difficoltoso,
complicato, e non si può avere, come in tutto, una totale sicurezza.
Il
solo principio di realtà è l’irreversibilità dello stato.
È
da evidenziare un’altra grave carenza, che riguarda la legge, essa non solleva
l’obbligo di informare il destinatario del trapianto sulla qualità della vita
in futuro. Sembra che tutto sia decidibile totalmente e solo dal medico, che lo
prende in cura, come testimonia tra l’altro l’esperienza di Nancy.
È
da prendere in considerazione anche l’aspetto più inquietante dello sviluppo
scientifico, aspetto che viene sollevato da Jonas. Sono molti i rischi secondo
Jonas a cui le nuove tecniche mediche possono condurci: ne abbiamo il diritto?
È da considerare prima dei diritti la responsabilità? Questa è la domanda che
Jonas si pone, se sia lecito che la medicina con l’aiuto della tecnica possa
fare tutto ciò che è in grado di fare. Nelle tecniche di trapianto l’uomo
viene ridotto ad una cosa manipolabile a piacimento. Jonas vuole mettere in
guardia dalla nuova definizione di morte come morte cerebrale se viene
strumentalizzata. Jonas non contesta la definizione di morte cerebrale, neppure
il progresso scientifico che consente il trapianto, ma sostiene che bisogna
lasciare che le cose facciano il loro corso: che il paziente muoia completamente
fino all’arresto di ogni funzione organica. La questione sollevata
dall’autore è che bisogna sempre agire nel rispetto della dignità e il corpo
non deve servire, mantenuto artificialmente il battito cardiaco, da banca di
organi “freschi”. Il paziente deve essere assolutamente sicuro che il suo
medico non diventi il suo boia e che nessuna definizione lo autorizzi mai a
diventarlo. Il suo diritto a tale sicurezza ed a tale fiducia è assoluto. La
perdita irreversibile e totale delle funzioni cerebrali può solo autorizzare il
medico a non prolungare artificialmente la vita e consentire al paziente di
andare incontro al suo inevitabile destino. Ma, fino a quando il suo corpo
respira sia pure con l’aiuto di un respiratore, il prelievo degli organi lo
riduce a mero strumento di fini e di interessi a lui estranei. Qualsiasi
paziente, anche se in coma profondo e irreversibile, deve avere la certezza che
nessuna definizione di morte autorizzi il medico ad utilizzare liberamente il
suo corpo, lasciandolo in sospeso tra la vita e la morte. Come si vede la
polemica di Jonas è relativa al “simbolico”.
La
medicina non è un saper assoluto, relativo, o meglio ancora contestuale;
pretendere di saltare questa linea storico-contestuale entro cui si forma il
“sapere” medico è probabilmente un tentativo che si radica in una
destoricizzazione, in una incapacità di cogliere qualcosa che chiamiamo
“realtà” e che è modellata dai saperi, dalla loro relatività, ed
eventualmente dalle obiezioni che solo dall’interno possono essere rivolte
loro. Accettare la morte “clinica” è oggi una questione di “principio di
realtà”. Ma anche tale “realtà” fa parte dell’ordine simbolico.
L’etica
quindi deve modificarsi in base al cambiamento della realtà. Si può fare
qualcosa e lo si deve fare oggi, domani e continuarlo a fare per sempre.
Per
questo motivo abbiamo bisogno di un’etica della tecnica e della scienza:
bisogna che la libertà di ricerca non sia assoluta, ma condizionata dalla
responsabilità. Restando e pur allontanandoci da Jonas, occorre ricordare con
lui che soltanto il rispetto per ciò che l’uomo era ed è ci preserverà dal
profanare il presente in vista del futuro, dal voler comprare quest’ultimo al
prezzo del primo. Per raggiungere questo bisogna diventare più modesti, non si
può fare tutto ciò che è possibile fare.
Non
bisogna, però, dimenticare che il trapianto di organi è visto come una
speranza da chi è vicino ad una morte inevitabile, osserva Lamb.
E
l’unica cosa adeguata da fare, secondo tale autore, è migliorare i servizi
sanitari, e non sostenere una campagna per il rifiuto della terapia. Tuttavia bisogna
evitare che il corpo umano sia in primo piano come merce di scambio e di
profitto, e quindi è necessario che i servizi migliorino per tutti.
Con
lo sviluppo delle tecniche scientifiche, il reperimento e l’allocazione di
organi dovrebbero fondarsi sul principio di equità e sul rispetto del corpo
umano. Il corpo sarà rispettato solo se ci sarà tale attenzione.
In
qualunque campo l’uomo agisce bisogna che si ponga, secondo il mio avviso,
delle domande, e che rifletta sulle conseguenze delle sue azioni: un invito ad
agire con responsabilità e con timore. Esiste un limite morale all’azione
della tecnica? La tecnica deve fare tutto ciò che è possibile fare? Chi ha
bisogno di un organo per vivere, può avere una pretesa “morale” sugli
organi di un altro essere? Un individuo deve sentirsi responsabile del benessere
degli altri?
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