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Giuseppina Migliaccio - La comunicazione medico-paziente: il consenso informato

(la versione integrale di questa ricerca può essere richiesta all'indirizzo Kdenial@tin.it)

Il consenso informato è parte di un processo di comunicazione, di un percorso interattivo che coinvolge il medico e il paziente, nell’ambito del quale si embricano plurime componenti, spesso conflittuali, dal cui equilibrio dinamico scaturisce la corretta programmazione diagnostico-terapeutica.

Nel corso del lavoro si è operata una disamina del quadro teorico inerente alla comunicazione interpersonale ed alla prospettiva di ruolo che è alla base della relazione medico – paziente. In tale ambito particolare salienza assume la prospettiva conversazionale.

Essa si basa sul linguaggio verbale e su numerosi espedienti linguistici non orali, la cui funzione è comunicativa nel senso che rappresenta il risultato di un complesso intreccio di attività svolte dagli interlocutori che costruiscono con le proprie azioni un’interazione dinamica. Tale modello presuppone che i soggetti della comunicazione siano degli interlocutori che co-costruiscono il senso della comunicazione. L’approccio dialogico, pertanto, considera l’interazione medico-paziente come un complesso fenomeno sociale all’interno del quale i partecipanti interagiscono con i propri atteggiamenti e aspettative e sono dotati di un proprio mondo simbolico e d’intenzionalità. Il contesto entra a far parte di questa interazione e con esso s’intende non solo il contesto sanitario ma il contesto socio- culturale di appartenenza degli interlocutori che influenza la relazione e da cui viene a sua volta influenzato. Da tale prospettiva la cooperazione alle terapie non è aprioristica ma va costruita durante il rapporto medico-paziente attraverso l’interazione verbale e non in cui c’è l’interscambio non solo dell’informazione relativa al sintomo ma anche del proprio mondo simbolico reciprocamente condiviso. A questo punto si inserisce il discorso sulla compliance, che deve essere interpretato come relazionalità e non solo come adeguamento del paziente agli orientamenti medico-sanitari tendenti alla guarigione: la decisione del paziente è sempre da rispettare perché con essa si rispetta il paziente come persona. Pertanto il medico si trova costretto a tramutare un antico atteggiamento paternalistico-pedagogico in un più complicato rapporto dialogico in cui tutti i soggetti coinvolti, comprese le organizzazioni, siano operanti interattivamente nel rispetto delle decisioni del paziente che, da ultimo, andrà a stabilire l’accettazione o il rifiuto del percorso terapeutico propostogli. Tale argomento si collega alle dinamiche psicosociali e ai meccanismi che influenzano la comunicazione medico-paziente. Molteplici fattori, quali l’attribuzione interpersonale, l’emozione, la personalità di base, i meccanismi di difesa del medico e del paziente e gli equilibri delle relazioni interne all’equipe curante, si intrecciano e, reciprocamente, si influenzano e tutti concorrono alla definizione del processo ultimo interattivo medico-paziente. Di qui scaturisce la necessità di un lavoro di approfondimento relazionale che richiede tempo e che deve necessariamente avvalersi di psicologi e di assistenti sociali. In definitiva, la comunicazione medico-paziente non deve considerarsi una semplice trasmissione d’informazione, bensì lo stabilirsi di una relazione in cui tutti i partecipanti concorrono alla costruzione di un progetto terapeutico. Alla base di una interazione corretta c’è l’ empatia che indica la capacità di proiettare se stessi in ciò che è altro da sé (cosa, persona, situazione). Il saper comunicare con il paziente in maniera empatica è caratteristica fondamentale per una condotta professionale corretta, di pari dignità rispetto alla capacità di comprensione di segni e sintomi clinici. Nel rapportarsi con il paziente, il medico deve tener presente la differenza delle conoscenze ma, lungi dall’imporre il proprio sapere, deve saper trasmettere le proprie informazioni così da farlo partecipare alla costruzione del progetto terapeutico. A tale scopo è necessario utilizzare un linguaggio che si adatti alle capacità ricettive dell’interlocutore, evitando l’impiego di termini troppo specialistici, di difficile comprensione e, spesso, causa di fraintendimenti. La relazione quindi da originariamente asimmetrica deve diventare paritetica; lo status del paziente deve essere di un esperto con competenze diverse, così da realizzare una relazione simmetrica basata sulla valorizzazione delle differenze.

La parte centrale del lavoro è stata dedicata al significato del consenso informato, al suo lento determinarsi e trasformarsi nel tempo come atto conclusivo del processo di comunicazione e alle tematiche relative che ancora oggi tendono a persistere.

Il rapporto medico-paziente ha subito una trasformazione con l’introduzione del consenso informato, assumendo i connotati di una relazione fondata sulla comunicazione: il medico ascolta il malato, acquisisce conoscenze anamnestiche e psicologiche, ritaglia il trattamento su misura per quel paziente il quale a sua volta interagisce proficuamente con il medico. Si tratta di un percorso comune, dinamico in cui la comunicazione dialettica è in continuo monitoraggio. Ma sia il medico che il paziente, in particolare nella realtà italiana, non sono ancora pronti alla completa operatività di questo modello: l’atteggiamento del medico, spesso, è ancora improntato a un paternalismo autoritario che male si sposa con il principio ispiratore del consenso informato che é l’autonomia del malato; a sua volta il paziente ha acquisito un ruolo attivo nella relazione, ma si sente caricato di ansia decisionale.

Attraverso il percorso storico del consenso informato vengono messi a confronto i diversi modelli comportamentali che si sono realizzati nel tempo in medicina, fino a delineare il nuovo profilo che si è venuto a creare dei soggetti interessati alla relazione di comunicazione a fini terapeutici.

Il consenso finale è il risultato del processo di comunicazione: l’atto informativo si inserisce in una più vasta dimensione comunicativa. Mentre l’informazione può essere veritiera o falsa, comprensibile o di difficile ricezione, la comunicazione è rappresentata da un insieme di messaggi che conducono alla conoscenza reciproca dei soggetti coinvolti e che influisce sulla relazione e sulla informazione stessa. Tutti coloro che si accostano al paziente in Ospedale gli comunicano, al di là delle mere informazioni che forniscono, in virtù di una trasmissione non verbale, anche ciò che gli è stato eventualmente taciuto. Pertanto l’informazione, la comunicazione e la relazione sono contenute l’una nell’altra, sono tutte componenti presenti nel dialogo tra paziente e medico che dovrà riconoscere, nell’ambito della relazione creatasi, la volontà del paziente di essere o meno informato.

Il progetto terapeutico richiede, pertanto, alleanza terapeutica, compliance, condivisione: consenso vuol dire partecipazione, consapevolezza, libertà di scelta. Il rapporto medico-paziente può definirsi di tipo contrattuale nel quale si giunge alle decisioni terapeutiche con la condivisione e non con l’imposizione. Un modulo di consenso informato, benché molto dettagliato circa la patologia, le tecniche adottate per l’eventuale sua correzione, le eventuali complicanze che dal gesto tecnico proposto potrebbero derivare, come nel caso di un consenso relativo ad un intervento chirurgico, non servirà a nulla se il rapporto medico-paziente non si sarà realizzato sulla fiducia e su di una corretta trasmissione delle informazioni. Il consenso informato autentico non deve ridursi a semplice assenso ma deve essere espressione della volontà del paziente che orienta la proposta del medico e il progetto terapeutico nel suo stesso formarsi; è una decisione condivisa tra paziente e medico nell’ambito di una comunicazione soddisfacente. La trasformazione del rapporto medico-paziente deve, al momento, ancora considerarsi in itinere, in quanto pregiudizi, tradizioni e cultura rendono ancora farraginoso il meccanismo basato sulla modifica di schemi precostituiti e rodati dal tempo. Come ogni trasformazione, anche questa richiede tempo ed assimilazione dei meccanismi nuovi, dal momento che ogni cambiamento apporta vantaggi, ma anche la perdita della stabilità indotta dalla consuetudine.

La parte empirica del lavoro si riferisce all’indagine condotta presso l’Ospedale San Giovanni Bosco (ASL Napoli 1) nella Divisione di Chirurgia Vascolare.

La patologia trattata è gravata da mortalità e soprattutto morbilità peri e post-operatorie non trascurabili. In tali circostanze il consenso del paziente all’atto chirurgico, conseguente all’instaurarsi del rapporto fiduciario medico-paziente, è fondamentale. Il paziente deve essere consapevole da un lato della necessità del gesto operatorio e dall’altro delle possibili complicazioni che possono derivarne.

L’indagine,che è stata articolata mediante questionari ed interviste somministrate rispettivamente al paziente e al medico al fine di confrontare due esperienze diverse ma complementari, ha avuto come scopo la verifica dello stato attuale del consenso informato, cioè se il medico e il paziente sono giunti alla fine del processo di comunicazione ad un rapporto tale che il consenso del paziente possa definirsi realmente autentico.

Dal questionario somministrato ai pazienti sono emersi dati valutati sia con la tecnica della distribuzione delle frequenze, rappresentate con diagrammi, sia con quella della correlazione delle variabili più significative mediante il χ2 corretto. I risultati dimostrano che il paziente, indipendentemente dal grado d’istruzione, si mostra esigente ed informato. Il suo affidarsi nelle mani del chirurgo non è solo espressione di un atto fideistico, ma la risultante di un processo comunicativo che lo vede partecipe attivamente circa le scelte ed i programmi. Nel contempo, al di là di un rapporto soltanto in termini scientifici, c’è la voglia di una ricerca di conforto e di comprensione.

Il paziente che tende all’informazione erogata dal medico è colui che poco si fa influenzare dalle opinioni di familiari e conoscenti, ed è poco sensibile alle fonti informative diverse dal sanitario interpretate come un surrogato. Egli ricerca unicamente la relazione comunicativa con gli operatori sanitari, attento alle loro qualità umane oltre che a quelle professionali.

Dall’analisi delle interviste ai medici sono risultate due categorie di atteggiamenti: nel 40% dei casi sembra prioritario un comportamento prevalentemente paternalistico, nel 60% uno relazionale. In tutti si è, comunque, notato una grande sensibilità e comprensione circa la condizione sofferente del malato. La diversificazione dei comportamenti nasce unicamente dal proprio rapportarsi al paziente: in taluni prevale la concezione del volersi fare carico della sofferenza, retaggio dell’antica tradizione che vuole il medico illuminato dal divino; negli altri prevale la figura di un professionista, forse più umano, che cerca di collaborare con la consapevolezza di poter fallire.

Non sempre sono le parole pure e semplici quelle che comunicano perché altri fattori interferiscono. Infatti lo scambio comunicativo presuppone che gli interlocutori intervengono con i loro atteggiamenti e aspettative reciproche. Inoltre esistono altre variabili che fortemente influenzano lo scambio comunicativo, come le caratteristiche personali dei partecipanti e i modi e i tempi attraverso cui comunicare.Tutte le fasi del trattamento medico sono veicolate dalla comunicazione che produce la soddisfazione del paziente o meno.

La comunicazione interpersonale è fondamentale in tutti gli aspetti dell’esistenza umana, tanto è vero che è stato dimostrato che una relazione interpersonale insoddisfacente influisce sulla salute fisica.

Molti sono i modelli teorici che hanno definito nella storia il significato della comunicazione fino ad arrivare a quella di Wiemann secondo cui la comunicazione è un processo e non è un semplice comportamento in quanto richiede intenzionalità nei comunicanti che sono coinvolti in una relazione legata ad un preciso contesto spazio-temporale e sociale.

Si è andata delineando negli ultimi anni una precisa prospettiva teorica in psicologia sociale che è l’approccio dialogico alla comunicazione e all’interazione. Secondo tale prospettiva gli individui interagiscono in quanto sono considerati all’interno di una rete di relazioni e sono soggetti che appartengono a determinati gruppi sociali. In tal senso l’interazione sociale che costituisce l’unità d’analisi è vista non come semplice relazione ma come un sistema caratterizzato dalla reciprocità, dall’intersoggettività, dalla dialogicità e dalla mutualità (Galimberti 1992)[1].

L’arco teorico sulla comunicazione è costruito sulla radicale opposizione tra l’approccio relazionale (es. interazionismo, sociolinguistica, teoria degli atti linguistici) e l’approccio informazionale ( es. teoria matematica dell’informazione, cibernetica, strutturalismo).

A partire dal 900 si sviluppa la Filosofia analitica che si distacca dalla Filosofia del linguaggio legata alla metafisica, per cui la riflessione sul linguaggio procede su un piano scientifico. Ma per lungo tempo i più importanti paradigmi interpretativi sono rimasti legati ad una visione semplice del processo comunicativo, evolvendosi poi verso concezioni più articolate data la complessità della società contemporanea.

Infatti nell’ambito dell’approccio informazionale il modello lineare vede la comunicazione come semplice trasmissione del messaggio da parte dell’emittente che attraverso un canale lo spedisce al ricevente [2].

In seguito questo modello è stato superato con l’introduzione di un importante concetto, il feedback, che rappresenta la risposta del ricevente che influisce sull’emittente e sul suo messaggio conducendo quindi alla possibilità di un cambiamento del messaggio stesso e della situazione comunicativa (approccio relazionale). Subentra, pertanto, il modello interattivo in cui l’emittente e il ricevente sono soggetti che interagiscono attraverso lo scambio del messaggio verbale e non. Nel modello dialogico l’approccio pragmatico al discorso rende possibile l’interpretazione di esso simultaneamente come azione e come prodotto della mente. Quindi si produce senso e da ciò il consenso che è il risultato di un’adesione dei partecipanti in seguito a delle negoziazioni. I partecipanti sono dei soggetti parlanti, delle persone concrete che possiedono codici interpretativi relativi al gruppo sociale d’appartenenza. Quindi la comunicazione è produzione di senso che contiene finalità, affetti e passioni messi in atto da processi socio-cognitivi che intervengono nella produzione di rappresentazioni sociali, attribuzioni e categorizzazioni intra-intergruppo.La comunicazione presuppone l’importanza del contesto che s’integra nel processo interattivo e che può modificarsi con l’intervento attivo degli attori sociali.

I soggetti parlanti, sulla base di questi presupposti, possono definirsi non più locutori o emittenti ma interlocutori o meglio co-locutori nell’ambito della prospettiva dialogica che intende il discorso come attività di co-costruzione dei mondi possibili (Ghiglione 1988).L’interazione avviene fra il soggetto, gli altri e il contesto. Ed è proprio il contesto che viene considerato un elemento importante nel modello di Rommetveit, in cui c’è l’assunto in base al quale la comunicazione è come un contratto in cui sono coinvolti i partecipanti, l’oggetto della comunicazione e il contesto in cui avviene. Per Rommetveit è molto significativo lo studio di come un atto comunicativo si modifica in relazione al contesto psicosociale condiviso dai partecipanti. Pertanto il linguaggio ha una valenza soprattutto sociale perché ogni atto comunicativo è conseguente ad una serie di accordi riconosciuti dagli interlocutori che condividono nel momento dell’interazione una comune realtà sociale. A questo punto è necessario parlare di intersoggetività che implica da parte degli interlocutori l’assunzione reciproca dei rispettivi punti di vista per arrivare alla comprensione reciproca.

Secondo Rommetveit il contesto psicosociale in cui avviene la comunicazione può essere considerato come un meta-contratto di comunicazione nel senso che il messaggio trasmesso viene effettivamente compreso dagli interlocutori quando questi condividono i suoi presupposti. L’intersoggettività, determinata dalla condivisione, avvia il processo della ricerca di una serie di meta-contratti al fine di sceglierne quello che si ritiene più appropriato per l’interazione in atto. Ogni contesto comunicativo ha uno specifico meta-contratto che rende possibile la comunicazione per cui in quella data situazione anche un solo vocabolo racchiude in se un intero discorso.

Ghiglione (1988) ha ulteriormente ampliato la prospettiva contrattuale affermando che gli interlocutori sono orientati dalla loro intenzionalità e quindi dai loro scopi nello scambio comunicativo nel corso del quale danno vita alla costruzione del significato dell’evento che li coinvolge e li accomuna. Ogni soggetto da intra-locutore diviene interlocutore quando entra in contatto con gli altri nella situazione comunicativa e co-costruisce il significato della comunicazione [3].

I contributi della teoria degli atti linguistici, dell’interazionismo simbolico, della linguistica e della pragmatica sono stati preziosi per lo sviluppo della successiva analisi della conversazione che è lo studio della struttura e dell’andamento delle conversazioni ed è l’ambito in cui emergono fenomeni di natura psicosociale. Si è consolidata negli ultimi decenni perché si sono sviluppate tecniche d’indagine tali da poter essere in grado di registrare elementi della comunicazione verbale e non nella maniera più fedele possibile.

Lo studio della conversazione conduce ad un approfondimento dell’analisi dell’interazione psicosociale, il cui interesse parte dalla considerazione del peso che ha la comunicazione o l’interlocuzione sui processi d’influenza sociale. In generale la comunicazione umana ha una duplice base naturale, che consiste da un lato nella capacità di apprendere una lingua e dall’altro in una predisposizione ad apprendere modi d’interazione sociali articolati. La conversazione semplicemente può essere definita come un libero scambio tra due o più parlanti [4].

Se osserviamo fenomeni di natura psicosociale come la comunicazione interpersonale sono essenziali i due concetti di interazione e di relazione che s’influenzano in maniera circolare.

L’interazione riguarda le situazioni in cui due o più persone sono presenti nello stesso momento e organizzano la loro attività comune sulla base di reciproci feedback che li orientano circa l’adeguatezza del messaggio, sulla comprensione, sull’intenzione di continuare o meno lo scambio.

La relazione invece può esistere anche senza la presenza fisica dei soggetti che possono essere rievocati in qualsiasi momento. La dimensione spazio-temporale è senza limiti.

Ogni conversazione è caratterizzata dall’asimmetria della situazione comunicativa in quanto diversa è la quantità di informazione posseduta dagli interlocutori circa l’oggetto della comunicazione e diversa è l’importanza data a tale oggetto. Quest’asimmetria può essere superata nel corso dello scambio comunicativo con l’intersoggettività che si ottiene con l’alternanza dei dialoghi e che avvia alla costruzione dei significati comuni. Da ciò si può dedurre come sia importante considerare la realtà sociale ”divisa e condivisa” dagli interlocutori nel momento dello scambio comunicativo e come il linguaggio sia lo strumento che mette in atto questo processo di costruzione. Nell’azione di comunicare i soggetti inter-agiscono continuamente tra loro determinando il loro comportamento reciproco al di là del ruolo di parlante o ascoltatore che ricoprono al momento. Il risultato del loro agire comunicativo è così concepito come una co-produzione continua. Il termine di conversazione è quindi sinonimo d’interazione verbale che è un fenomeno complesso caratterizzato dalla compresenza di più canali comunicativi [5].

In anni più recenti l’analisi della conversazione ha iniziato ad occuparsi sistematicamente di varie conversazioni speciali, quali avvengono in situazioni istituzionali e professionali, e dei loro specifici formati, variamente divergenti dal formato della conversazione informale ordinaria, ritenuto un imprescindibile sfondo di riferimento comune. L’analisi della conversazione sta descrivendo tipi d’attività, come l’interazione medico-paziente. Per gli analisti della conversazione sono importanti anche gli elementi paralinguistici e non verbali per segnalare la natura delle attività in corso.

Nella comunicazione orale lo scambio comunicativo coinvolge degli interlocutori che scambiano dei messaggi attraverso un codice linguistico ma che occupano anche uno spazio fisico all’interno del quale interagiscono. Anche le componenti prossemiche, cinesiche, paralinguistiche, che sono canali non verbali, partecipano all’attività linguistica. Nella conversazione due o più parlanti mettono a confronto conoscenze sul mondo, scopi e strategie più o meno cooperative per esprimere accordo o disaccordo. Al di là del contenuto discorsivo-testuale del dialogo, in esso si realizzano l’integrazione di diversi livelli di elaborazione cognitiva, comunicativa e pragmatica. Tale integrazione si realizza mediante i marcatori verbali e non che stabiliscono il rapporto tra locatori : la direzione dello sguardo, l’alternanza dei turni, i meccanismi di presa di parola con l’interruzione, intrusioni, auto/eterocorrezioni, i segnali paralinguistici,ecc. Nello scambio comunicativo possono essere quindi rintracciati indici verbali, paraverbali e non verbali che indicano la distanza tra i locatori.

Quindi è fondamentale un approccio plurimodale alla comunicazione. I gesti del parlato o la gesticolazione che accompagna il parlato sono funzionali all’attività di linguaggio e le parole e i gesti qualificano assieme lo status comunicativo consentendo il controllo, cioè forniscono un feedback di informazioni su quanto viene comunicato, che i parlanti operano sui diversi piani del discorso (informativo, conoscitivo, relazionale).

L’approccio dialogico allo studio dell’interazione medico-paziente considera questa un complesso fenomeno sociale in cui gli attori sociali interagiscono con i propri atteggiamenti e aspettative, dotati di un proprio mondo simbolico e d’intenzionalità [6].

Inoltre anche il contesto, non solo quello sanitario, è parte integrante dell’interazione e che influenza la relazione interpersonale da cui scaturisce e che dalla quale risulta a sua volta influenzato. La comunicazione rappresenta l’aspetto fondamentale dell’interazione in quanto si è visto che dal modo in cui si stabilisce la relazione comunicativa dipende il grado di soddisfazione da parte del paziente e la sua compliance. Nella comunicazione medico-paziente è fondamentale l’atteggiamento che il medico assume nel comunicare con il paziente. Non è adeguato che il medico tenga un atteggiamento paternalistico, perché questo mette il paziente in condizioni d’inferiorità e non favorisce il dialogo. Non è nemmeno adeguato un atteggiamento d’identificazione oltre i limiti (simpatia, sofferenza insieme al paziente) poiché il coinvolgimento emotivo del medico gli toglierebbe equilibrio nella gestione della relazione e lo esporrebbe a un cumulo di sofferenze personali nella sua attività tali da procurargli la cosiddetta sindrome di burn-out. Il giusto modo per porsi nei confronti del paziente è quello dell’empatia, cioè di comprensione e partecipazione ai problemi del paziente, mantenendo con distacco emotivo la distinzione tra il proprio io e quello del paziente. Quest’atteggiamento del medico è spesso il risultato di un processo di maturazione personale e affinamento delle abilità relazionali. È necessario affrancarsi dal disagio che deriva dal contatto con pazienti gravi causato dall’evocazione della propria morte, situazione questa che spesso è alla base della convinzione che il paziente non debba essere informato, o che questo compito spetta ad altri, o ancora è alla base di un atteggiamento molto distaccato che si limita al solo passaggio d’informazioni specificatamente tecniche. Pragmaticamente le convinzioni profonde degli interlocutori possono trasparire da gesti, atteggiamenti, silenzi, toni della voce, condotte per evitare o sviare il discorso (comunicazione non verbale), e queste possono essere in contraddizione con la comunicazione verbale, tanto da impedire il rapporto empatico[7].

Per il paziente, la transizione dal percepire se stesso in buona salute al realizzare di avere una malattia, non è cosa immediata e né facile. Questo processo implica infatti l’acquisizione razionale di informazioni, sia la tempesta emotiva che queste determinano e i relativi adattamenti psicologici. La comunicazione quindi non si esaurisce in un solo colloquio, ma quasi sempre è utile assecondare l’avvicinamento graduale del paziente alla sua nuova condizione di malato favorendo il dilazionamento nel tempo di uno stress troppo intenso e lasciando affiorare le nuove domande che derivano dal grado di consapevolezza raggiunto. In questo, la comunicazione della diagnosi non è un evento puntiforme e isolato, ma un percorso lungo, a tappe successive che richiedono tempo per essere assimilate. E’ quindi importante non indurre in rassicurazioni gratuite quando vi è un fondato sospetto di malattia ed assumere sempre un comportamento coerente [8].

Il paziente ha il diritto ad essere informato ed è libero di scegliere se vuole essere informato o meno. E’ opportuno seguire le richieste del paziente che guideranno la comunicazione anziché un discorso programmato a priori da parte del medico. Solo ascoltando e dialogando con il paziente si possono conoscere i valori che egli ritiene importanti nella vita, qual è il significato che attribuisce alla malattia e qual è l’impatto che può avere su di lui il peso delle cure. Il medico che sa ascoltare e interpretare deve cogliere il desiderio d’informazione di quella determinata persona in quella specifica situazione.

A questo punto la comunicazione deve essere impostata su dei criteri quali la chiarezza del linguaggio, la comprensione, il modellarsi sulla sensibilità e sul grado di cultura del paziente ed infondere il più possibile ottimismo; non può avvenire che una comunicazione frettolosa comporti il realizzarsi di un rapporto di fiducia, ma c’è bisogno di più colloqui, coinvolgendo laddove è possibile i familiari del paziente.

Anche la famiglia ha un ruolo determinante nel mediare il rapporto tra il medico e il malato e tra questo e la malattia; in alcuni casi quando la malattia si presenta grave il medico, dietro il consenso del paziente, attraverso i parenti può modificare la situazione psicologica del paziente. Esistono in letteratura molti contributi che affrontano il problema di come migliorare la comunicazione tra medico e paziente.

In linea generale viene affermata l’esistenza di una correlazione tra il grado di soddisfazione del paziente, la compliance, e le modalità con cui vengono date le informazioni.

Recentemente si è assistito al passaggio dall’analisi centrata sulla malattia all’analisi centrata sulla salute, individuando elementi nuovi e innovativi. In primo luogo ciò ha determinato l’individuazione delle variabili della relazione fra medico (infermiere) e paziente che non si limitano ai soli aspetti biologici, prescrittivi e strumentali. Tale spostamento dal paradigma funzionalista (la parsonsiana sociologia della medicina, che considera la malattia come “devianza involontaria”), e fenomenologico (esaltazione soggettivistica, privilegia la consapevolezza soggettiva), al paradigma relazionale come strumento di lettura dei fenomeni legati alla malattia e alla salute [9]. Il nuovo paradigma considera quindi i fenomeni connessi con la salute/malattia: l’ambiente fisico, l’individuo e il suo corpo, il sistema sociale (le trame di relazioni sociali, ivi compresa l’organizzazione medico-sanitaria) e le relazioni di mondo vitale quotidiano (senso soggettivo). Si deve riconoscere che le analisi e le riflessioni sul tema hanno trovato una prima attenzione nei paesi anglosassoni e negli Stati Uniti in particolare. In tali contesti si è sviluppato il concetto di compliance , attraverso cui si è cercato di affrontare il problema della relazionalità. Un rapporto, la compliance, che deve essere interpretato come relazionalità, e sforzandosi di passare dal rapporto paternalistico ovvero pedagogico e/o retorico ad un rapporto dialogico in cui tutti i soggetti e le organizzazioni siano operanti interattivamente per il benessere del paziente[10].

La malattia non è più solo o prevalentemente un problema del corpo, ma come problema dell’individuo nella sua totalità, e in tale veste con il diritto di essere compreso e trattato per quello che veramente è.

La situazione di malattia porta i pazienti a costruirsi un proprio giudizio diagnostico e mette in moto una serie d’adattamenti e di manovre difensive individuali per fronteggiare il disagio relativo e trovare le possibili soluzioni.

Le valutazioni soggettive hanno un ruolo determinante nell’indurre un atteggiamento di collaborazione o di rifiuto verso la terapia. Nell’operare del medico non si ritrovano solo aspetti tecnici ma anche aspetti individuali che allo stesso modo del paziente possono agire al di fuori della consapevolezza. Quando il medico fa una diagnosi e decide sulla terapia da effettuare, egli utilizza una propria visione del concetto di salute. Infatti se il medico considera la salute in assoluto, ma anche l’impatto delle proprie prescrizioni sul singolo paziente e sulle sue abitudini di vita, si orienterà verso gli interventi relativi agli aspetti più importanti della patologia, terrà conto del rapporto costi/benefici secondo la visione del paziente così da evitare sia l’accanimento terapeutico che la scarsa collaborazione da parte del paziente.

Un altro aspetto significativo in cui si esprime la soggettività del medico è quello che riguarda il ruolo che egli affida al paziente nella terapia, che può andare da quello d’esecutore obbediente a quello di partecipante attivo e corresponsabilizzato. E’ inevitabile che la visione soggettiva del medico e quella del paziente, che riguarda la salute, malattia e la cura, nella comunicazione si trovano in interazione continua e in continuo divenire. Queste considerazioni portano ad affrontare il tema della risposta soggettiva alla cura e quindi vengono analizzati due fattori del rapporto che s’instaura tra il medico e il paziente che si considerano influenzanti: la comunicazione reciproca di informazioni e il ruolo che il medico affida al paziente nell’iter diagnostico e terapeutico.

Si impone, pertanto, la necessità da parte del medico di cogliere e di utilizzare il sistema di riferimento (opinioni, aspettative, emozioni, ecc.) che il paziente usa per modellare il suo comportamento verso la salute, la malattia e le cure. Quindi si giunge alla conoscenza del paziente e non già della malattia di cui può essere affetto o meno: il medico deve divenire l’interlocutore come pure il paziente in un rapporto dialogico in cui non deve porre solo domande riguardo il sintomo, ma conoscere le sue idee personali mostrando interesse e senza essere critico. La cooperazione alle terapie non è aprioristica ma va costruita durante il rapporto medico-paziente attraverso l’interazione verbale e non in cui c’è l’interscambio non solo dell’informazione relativa al sintomo ma anche del proprio mondo simbolico reciprocamente condiviso.

A questo punto c’è il concetto di alleanza terapeutica che si può identificare con la teoria ampliata della comunicazione intesa come contratto di Rommetveit, dove l’intersoggettività implica l’assunzione reciproca dei rispettivi punti di vista per giungere alla reciproca comprensione. Il medico e il paziente nella situazione comunicativa co-costruiscono il significato della comunicazione e tale co-costruzione si raggiunge con uno scambio metacomunicativo che ha lo scopo di chiarire le aspettative e le posizioni reciproche. Il rapporto medico-paziente inteso come alleanza terapeutica è strutturato consapevolmente e non casualmente. Il medico non si limita solo a visitare il paziente, come il paziente non si limita solo ad essere visitato ma la relazione ha lo scopo di condurre alla conoscenza reciproca della visione che ciascuno ha di se stesso, della malattia e del trattamento, per raggiungere gli obiettivi terapeutici condivisi.

Quando si parla di interazione comunicativa medico-paziente s’intende fondamentalmente l’influenza reciproca che i partners esercitano sulle rispettive azioni quando si trovano in presenza fisica immediata (Goffman, 1974). Questo criterio, definendo l’interazione in riferimento alle nozioni di feed-back e di co-presenza, permette di distinguerla da concetti vicini come la relazione, legame e rapporto, spesso confusi con essa.

Più di co-presenza fisica si dovrebbe riconoscere alla interazione la necessità di una co-presenza enunciativa, intendendo con ciò il risultato di una scambio comunicativo in cui il medico e il paziente siano in grado di esercitare l’influenza reciproca sulle rispettive azioni e di regolare i valori della propria comunicazione attraverso feed-back.

Con le rappresentazioni della salute e delle singole malattie interagiscono le rappresentazioni che il paziente ha del medico a cui si affida e delle strutture sanitarie a cui ricorre [11].

I rapporti tra medico e paziente sono mediati da processi di comunicazione che non va intesa quindi come trasmissione lineare (dal medico al paziente) d’informazioni che partono da dati di realtà, ma come un processo circolare di tipo contrattuale (Ghiglione, 1994) nel quale le rappresentazioni o i saperi del medico interagiscono con le rappresentazioni del paziente. Un processo contrattuale acquisisce senso ed efficacia (si pensi alla compliance) solo se il medico è consapevole del fatto che il paziente è un soggetto pensante, portatore non solo di sintomi ma di rappresentazioni e d’idee che esprimono la sua storia e i suoi bisogni.

La medicina quindi deve risultare centrata sul paziente e da questo presupposto che la relazione e la comunicazione durante l’interazione clinica assumono un ruolo cardine [12].

Pendleton (1983)[13] propone di considerare la visita medica come un processo all’interno di cui la continuità è data dalla centralità della figura del paziente: rispetto all’interazione clinica, esiste un prima (ad esempio, le credenze sulla malattia, le interpretazioni dei sintomi, le aspettative nei confronti della visita da parte del paziente) e un poi (ad es., il consenso al progetto terapeutico, la modificazione delle credenze del paziente); nell’insieme, il prima, il durante e il dopo la visita sono concepiti come fasi di interazione in cui gli interlocutori sono il medico e il paziente con il loro mondo vitale e dove è centrale l’attenzione per il paziente. Lo status del paziente a questo punto si configura come quello di un esperto, al pari del medico, anche se con competenze diverse (relazione simmetrica che si basa sulla valorizzazione delle differenze); il paziente è una persona che può ritenersi esperta rispetto al proprio corpo e alla propria malattia e con tale esperienza il medico deve confrontarsi al fine di individuare un progetto di cura che non sia ad essa estraneo. La medicina centrata sul paziente mette in risalto le competenze necessarie nel campo relazionale e della comunicazione.

La possibilità da parte del medico di spostare il proprio sguardo dalle sue conoscenze scientifiche verso il punto di vista del paziente coincide con la sua capacità di costruire un rapporto empatico.

L’empatia è uno strumento operativo attraverso cui il medico è in grado di essere all’interno della relazione e di riconoscere i sentimenti del paziente fino a farli propri. Questo non significa che il medico debba soffrire al posto del malato, né soltanto soffrire con lui, riconoscere la sua sofferenza: il medico deve imparare a guardare alla malattia nella medesima prospettiva del malato. Il rapporto empatico si realizza attraverso la capacità d’ascolto, di sollecitare le attribuzioni del paziente, di rassicurare, di negoziare un progetto di cura. Un medico capace d’ascolto partecipe incoraggia il paziente a esprimere integralmente le sue preoccupazioni e a mostrare il suo punto di vista sul problema.

Il paziente e il medico nell’interazione clinica negoziano per approdare a decisioni comuni. Numerosi dati dimostrano che l’iter diagnostico-terapeutico ha migliori risultati quando il medico e il paziente raggiungono accordi durante il percorso. Nella comunicazione interpersonale alcuni elementi non solo linguistici, ma anche paraverbali e gestuali, assumono un’importanza determinante nel favorire la negoziazione. Il silenzio ad esempio è indice della capacità d’ascolto sia del medico che del paziente. L’uso di domande aperte e di segnali paraverbali da parte del medico indicano la sua capacità di comprensione e d’invito a proseguire il dialogo. La relazione clinica non si costruisce solo sul piano della comunicazione verbale, ma ha anche grande spazio la comunicazione non verbale, sia del medico che del paziente: la comprensione non verbale del paziente come il controllo della propria comunicazione e la sua coerenza rispetto alla comunicazione verbale sono di fondamentale importanza per l’interazione clinica positiva. Attraverso il comportamento verbale e non, è possibile identificare alcune delle variabili psicosociali che, secondo l’approccio pragmalinguistico alla relazione interpersonale, interagendo con i processi comunicativi, danno luogo al risultato del trattamento del paziente [14].

In particolare durante l’interazione comunicativa medico-paziente si mettono in atto dei meccanismi che condizionano la relazione stessa e di conseguenza il comportamento verbale e non sia del medico che del paziente. Il medico ad esempio può adottare un tipo di linguaggio in relazione all’immagine che ha dato di sé il paziente, così come il paziente può sentirsi soddisfatto o meno in relazione alle impressioni procurategli dall’atteggiamento del medico. Dei meccanismi condizionanti si possono citare i processi d’attribuzione legati sia alle caratteristiche personali degli interlocutori che a degli stereotipi, i meccanismi di difesa e la dinamica dell’emozione.

Quindi la comunicazione interpersonale medico-paziente non è una semplice trasmissione d’informazione ma conduce allo stabilirsi di una relazione in cui i partecipanti concorrono alla costruzione di un progetto terapeutico. Una buona comunicazione interpersonale si realizza attraverso l’empatia. L’empatia è un termine che sta ad indicare la capacità di proiettare se stesso in ciò che è altro da se (cosa, persona, situazione) e quindi di comprenderlo profondamente attraverso un processo di immedesimazione [15].

Pur ritenendo che il buon medico la utilizzi spontaneamente nella prassi quotidiana, la capacità d’empatizzare dovrebbe essere considerata parte delle acquisizioni professionali del medico e si dovrebbe insegnare ad utilizzarla correttamente. La capacità di comunicare con il paziente in maniera empatica è una caratteristica fondamentale per una condotta professionale corretta, di uguale importanza rispetto alla capacità di comprendere i sintomi e i segni clinici o di valutare criticamente i risultati degli esami di laboratorio e strumentali. Ma senza una comunicazione empatica non si realizza la relazione simmetrica così come lo scambio informazionale non conduce alla costruzione di un progetto terapeutico condiviso[16].

Il consenso informato nasce e trova la sua motivazione dagli articoli 13 e 32 della Carta Costituzionale ed è solo nel Codice deontologico del 1978 che trova una sua prima timida esplicazione al Capo III, art. 39 che obbligava il medico a non “..intraprendere alcun atto medico che comporti un rischio per il paziente senza il consenso valido del malato…”[17].

Fino a poco tempo fa, sul presupposto che il medico agiva sempre nell’interesse del paziente, si esimeva lo stesso dall’entrare in relazione con il paziente e si limitava a dargli una scarsa se non nulla informazione circa l’iter diagnostico-terapeutico. Ancora oggi c’è qualche medico che pensa abbia valore il consenso tacito, implicito nel momento in cui il paziente decide di affidarglisi.

L’ultimo Codice Deontologico esprime chiaramente il dovere di informazione del paziente, informazione commisurata alla cultura dello stesso, che deve essere leale e perciò stesso chiara, senza indurre nel paziente preoccupazioni tali da rifiutare una cura o un esame.

Il consenso informato quindi è la possibilità per il paziente di decidere in modo libero e consapevole sulla propria persona. Mentre negli Stati Uniti e negli altri paesi occidentali da molti più anni e attraverso un’evoluzione più lenta hanno già affrontato i problemi dei diritti delle persone nelle relazioni terapeutiche, nella realtà italiana esistono aspetti in contrasto con l’autonomia del paziente e del consenso informato. Infatti in Italia i medici tendono ad informare molto poco i pazienti come pure pensano che intervenire senza il consenso del paziente può essere giustificato in nome del bene del paziente o dell’esistenza di situazioni di necessità.

Tale atteggiamento va posto in relazione con la persistente concezione paternalistica del rapporto medico-paziente che ha ostacolato la diffusione di un modello di relazione terapeutica improntata al rispetto dell’autonomia degli individui, nel quale il principio del consenso informato trova il proprio presupposto. Da ciò deriva la tendenza dei medici di considerare il consenso informato come un corpo estraneo ed ostile, fonte solo di intralcio e di conseguenze negative sul piano della responsabilità professionale. Ma chi opera in medicina non può più negare la realtà del consenso informato che rappresenta l’emergere del paziente come soggetto attivo nella relazione terapeutica.

Quindi al di là delle implicazioni giuridiche è necessario prendere atto che il consenso informato costituisce un cambiamento all’interno della relazione terapeutica che porta inevitabilmente ad un cambiamento nella comunicazione medico-paziente.

Il rapporto medico- paziente ha acquisito una nuova dimensione con l’introduzione del consenso informato e in tale ambito la comunicazione svolge un ruolo essenziale. I due poli della relazione possono essere alternati per ottenere un incremento qualitativo della comunicazione; il medico deve essere in grado di ascoltare le esigenze del paziente, le sue indicazioni, le sue preoccupazioni; la compliance diventa quindi bilaterale in quanto il paziente accetta quel trattamento che il medico, informato, ha ritagliato su misura per quel paziente; trattasi di un percorso comune, costituito da varie tappe di rimaneggiamento dell’informazione; la dinamicità comporta una continua messa a punto del sistema, con un monitoraggio della comunicazione dialettica. Sia il medico che il paziente dovranno co-educarsi a questo nuovo modello [18].

Il medico dovrebbe modificare i suoi atteggiamenti, uscire dal processo decisionale che è centrato esclusivamente sulla sua figura e che deve essere ripensato a partire dall’esistenza di due centri decidenti, le cui valutazioni restano in parte autonome e in parte necessariamente si intersecano.

La valorizzazione del paziente come soggetto che decide con consapevolezza apre un orizzonte d’indagine sulla condizione effettiva di questo soggetto che diviene parte attiva del processo terapeutico[19].

Il consenso informato ha origine negli Stati Uniti quando nel 1957 si pone la questione della differenza tra il consenso e il consenso informato, affermando che il medico ha il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso del paziente al trattamento proposto. Negli anni successivi nasce la controversia riguardante la qualità e la quantità dell’informazione che deve essere data al paziente per cui all’inizio degli anni settanta si fa strada l’idea che l’informazione debba essere diretta ad uno specifico paziente, l’unico del quale effettivamente ci si occupa.

In Italia si è parlato di consenso informato solo pochi anni fa in quanto hanno fino ad allora avuto prevalenza gli orientamenti culturali e morali contrari all’idea di autodeterminazione dell’individuo. Il nostro Paese, pur condividendo con tutti i paesi occidentali un complesso di questioni di fondo, culturali e teoriche, nel modo di affrontare la relazione medico-paziente, ha avuto negli ultimi decenni un innegabile ritardo nell’attenzione alle dinamiche interne alla relazione medico-paziente e, in particolare, nel considerare il paziente quale soggetto protagonista delle decisioni sul proprio corpo.

Il consenso informato da atto giuridico e legalistico può divenire un’occasione d’incontro comunicativo fonte di arricchimento personale per entrambi gli interlocutori.

Il consenso informato per essere tale deve inserirsi all’interno di una relazione interpersonale che si basa sul rispetto della persona, sulla conoscenza dell’altro, sull’accettazione dell’altro senza pregiudizi, sulla comunicazione vera che richiede che il messaggio, all’interno della relazione, sia trasmesso in modo chiaro e comprensibile e che ci sia un certo controllo del linguaggio del corpo come espressione delle dinamiche interiori e del linguaggio verbale teso alla promozione dell’individuo. Quindi il modello paternalistico della società contadina viene sostituito dal modello prima formale, privo del rapporto empatico e della compartecipazione che con molta difficoltà di attuazione si auspica essere sostituito definitivamente dal modello collaborativo dove la relazione interpersonale e la comunicazione empatica possono entrare nella terapia al pari di quella propriamente medica.

Il medico non paternalista dovrebbe essere in grado di lanciare nella relazione con il paziente un’informazione veritiera, tale da rendere realistica la situazione clinica, e poi lasciarsi guidare dalla relazione stessa nel prosieguo del processo informativo. L’informazione non è un evento ma viene considerata all’interno di un processo comunicativo che condurrà o meno al consenso del paziente[20].

Quando si parla di consenso informato non si dovrebbe intenderlo come l’esplicitazione di un assenso da parte del paziente ad una proposta terapeutica proveniente dal medico. In realtà la volontà del paziente dovrebbe indirizzare la proposta del medico nel suo stesso formarsi. Il consenso finale dovrebbe rappresentare soltanto la conclusione di un processo di comunicazione, più che di un evento puntuale, nell’ambito di una relazione, la relazione medico-paziente. Il motivo per cui è nato il consenso informato è quello di orientare il paziente, attraverso una corretta informazione, nel percorso terapeutico al fine di favorire una scelta autonoma. Informazione e comunicazione richiedono impegno, fatica, coinvolgimento emotivo; la non-informazione, forse rende la gestione della relazione più facile in quanto le spiegazioni sono limitate ed è presente una certa distanza emotiva tra il medico e il paziente che però non è messo nelle condizioni di dare un consenso o un dissenso in maniera autentica.

L’informazione, la comunicazione e la relazione sono contenute una nell’altra. Come le bamboline russe l’informazione è generalmente contenuta nella comunicazione e, questa, nella relazione. Tendenzialmente sono presenti tutte e tre e il dialogo tra il medico e la persona ammalata in particolare contiene questi elementi.

Nell’ambito del rapporto medico-paziente il concetto di informazione entra in crisi quando si considera l’evidente disparità dei linguaggi e delle conoscenze tra chi offre e chi riceve il flusso di notizie [21].

La relazione tra il medico e il paziente ha un valore terapeutico dal momento in cui è diretto all’approfondimento della conoscenza degli interlocutori, per capire ogni paziente e per stabilire che tipo di informazione il paziente può recepire ed elaborare, nonché qual è il modo migliore attraverso il quale comunicargliela. Certo il rischio d’interpretazioni soggettive ed eventualmente scorrette, da parte del medico, della volontà del paziente, si può verificare ed è proprio inscritto nel rischio della relazione che per tale motivo deve essere approfondita.

La facoltà di curare del medico, come s’è detto, è fondata sull’esistenza del preliminare valido consenso da parte della persona assistita. Consenso non vuol dire altro che partecipazione, consapevolezza, informazione, libertà di scelta e di decisione. L’informazione richiede che il medico sia preciso sulla natura della malattia, sulle reali indicazioni e controindicazioni della prestazione che va ad effettuare, sui rischi ad essa legati, sulla manualità o sulle terapie che verranno eseguite, sugli obiettivi perseguiti, ecc.[22]

Tale informazione non deve giungere a quella sorta di “terrorismo psicologico”, frequente conseguenza di un’ informazione pedante e talora spietata nei confronti dell’assistito, che da più parti è stata lamentata come deleteria per una relazione terapeuticamente efficace.

Il rapporto medico-paziente ha carattere contrattuale nel quale è necessario arrivare alla condivisione delle decisioni terapeutiche e non alla loro imposizione.

Con il suo “autentico” consenso il paziente può fornire il massimo della collaborazione all’attività diagnostica e al processo terapeutico. E’ ovvio che il sapere che un certo intervento è gravato di determinati rischi può creare naturalmente un comprensibile stato d’allarme e di ansia il che può ostacolare e non facilitare l’alleanza terapeutica con il medico.[23]

In definitiva una buona alleanza terapeutica è fondata in ogni caso sul rapporto personale e diretto medico-assistito, sicchè eventuali sia pure dettagliatissimi moduli somministrati ( i cosiddetti moduli di consenso informato) al paziente (al fine di documentarne il consenso) serviranno in realtà a ben poco se manca la fiducia sulla quale questo rapporto deve essere sempre fondato.

A questo punto si ritiene che il consenso “autentico” si basa sulla onestà dell’informazione preliminare, sulla fiducia reciproca medico-paziente, sulla lealtà del medico, sull’autentico rispetto che egli è capace di nutrire per il paziente e per il programma diagnostico e terapeutico concordato con il medesimo.

Se si intende il consenso informato non come un modulo da firmare, ma come la costruzione di una decisione, è possibile ritrovare questi elementi nella quotidiana esperienza di ciascuno.

Per il verificarsi della co-significazione tra gli interlocutori occorre che ci sia l’intenzione, come ad esempio il medico che informa il paziente deve verificare se effettivamente c’è stata comprensione altrimenti non intende realmente comunicare. Secondo tale presupposto la verifica dell’efficacia dell’azione informativa non può limitarsi all’analisi delle nozioni sulla malattia che il paziente è in grado di riferire, ma deve contemplare anche il significato attribuito dallo stesso alla malattia.

La consapevolezza del proprio stato di salute può essere considerata il risultato di un’elaborazione personale delle informazioni e comunicazioni (incluse quelle non verbali) ricevute da numerose persone (medici, infermieri, familiari ecc.) e delle condizioni cognitive ed emotive del soggetto stesso.

E’ noto come le capacità di comprensione possono variare in relazione alle modalità e al contesto in cui vengono date le spiegazioni.

Il consenso realmente “informato” richiede quindi la comprensione del proprio stato di salute, un livello di consapevolezza che permette al paziente di scegliere tra le opzioni terapeutiche proposte.

Ma il consenso non è un semplice assenso; esso dovrebbe rappresentare la volontà del paziente che orienta la proposta del medico nel suo stesso formarsi[24], la conclusione di un processo nell’ambito della relazione medico-paziente.

Il consenso informato del paziente costituirà una sorta di riconoscimento di un processo d’interazione comunicativa tra il medico e il paziente.

Il modo stesso in cui il medico presenterà la proposta terapeutica influenzerà notevolmente il paziente nella sua decisione, anche inconsapevolmente[25].

La decisione non può quindi che svilupparsi all’interno della relazione medico-paziente, una relazione con importanti componenti psicodinamiche. Per questo la decisione non potrà che essere una decisione condivisa tra paziente e medico, e non semplicemente una decisione del paziente su una proposta del medico. Nella realtà la decisione condivisa non potrà che fondarsi su una comunicazione interpersonale per cui la relazione medico-paziente viene a costituire una sorta di “storia” all’interno della quale andrebbero lette la decisione clinica e l’informazione fornita al paziente.

La decisione condivisa tra medico e paziente può essere paragonata ad un contratto terapeutico. In questo senso nel modulo del consenso informato viene esplicitata la decisione clinica che è l’esito di un percorso decisionale condiviso con il medico.

Il modello della decisione condivisa tra medico e paziente è il modello a cui dovrebbe riferirsi il medico della nostra società. E’ un modello aperto che lascia spazio al medico e al paziente. E’ il paziente che deve decidere, su una proposta terapeutica corretta nell’ambito di una comunicazione soddisfacente. La condivisione di una decisione clinica si forma nella relazione medico-paziente, a fronte di un’informazione adeguata del paziente, quale è essenziale proprio al momento decisionale, ancora prima di essere legalmente obbligatoria[26].

Il paziente rappresenta il soggetto- oggetto del Sistema Sanitario. Nel tempo, la figura del paziente è divenuta predominante: dalla quiescente accettazione di procedure diagnostico-terapeutiche, è passato a rivestire un ruolo di co-protagonista, consapevole e responsabile dei trattamenti propostigli.

Il tema del consenso informato del paziente al trattamento medico-chirurgico è innanzi tutto un fenomeno culturale di vasta portata. E’ lo stesso rapporto medico-paziente che viene messo in discussione. E come ogni evoluzione culturale, anche questa ha suscitato accese polemiche. Oggi il paziente è una persona che pur affidandosi completamente al medico, non vuole più essere oggetto passivo delle cure, ma vuole veder rispettato il suo diritto di sapere in ogni momento come verrà curato. Ma nonostante ciò molte sono ancora le resistenze della cultura medica tradizionale le quali forse verranno superate solo quando si comprenderà che il consenso informato è il risultato di un’evoluzione del rapporto medico-paziente auspicabile sia per i medici che per i pazienti[27].

Da un punto di vista psicologico il medico e il paziente incontrano sicuramente notevoli e complesse difficoltà nel rapporto con la malattia e possono trovare non indolore l’inserimento nel complesso della relazione di un vincolo formale, come quello del consenso informato. Sono gli stessi studi nel campo della psicologia che, tuttavia, dimostrano come la disponibilità dei pazienti a conoscere le loro prospettive sia nettamente superiore a quella che si è disposti, specie da parte dei medici, a riconoscere e, inoltre, a mostrare l’importanza della consapevolezza della propria condizione per il miglioramento della qualità della vita[28].

Il medico e il paziente sono i soggetti della relazione comunicativa, entrambi entrano in relazione con i vissuti reciproci. Il medico oltre ad essere un bravo professionista deve considerare il dialogo alla base della medicina in quanto la malattia non è solo il sintomo ma è la storia dell’intera esistenza del paziente.

Il consenso informato, alla luce dei presupposti derivanti dal modello dialogico, lungi dal costituire un problema sia per il medico che per il paziente, dovrebbe rappresentare un momento di compartecipazione e di adesione cosciente al progetto terapeutico. In tal senso il rapporto medico-paziente si evolve: da iniziale relazione comunicativa asimmetrica sul piano dei ruoli e delle conoscenze si giunge ad una relazione simmetrica sul piano della comunicazione interpersonale con la produzione di senso e cioè la comprensione e la condivisione dei valori.

I RISULTATI DI UN’INDAGINE EFFETTUATA NELL’AMBITO DELL’OSPEDALE SAN GIOVANNI BOSCO DI NAPOLI

L’indagine condotta presso l’Ospedale San Giovanni Bosco (ASL Napoli 1) ha per oggetto il paziente arteriopatico ricoverato presso la Divisione di Chirurgia Vascolare.

Tale scelta trova giustificazione nell’individuare un tipo di paziente affetto da patologia gravata da alte mortalità e morbilità, per il quale, ancora più che in altri ambiti della Medicina, proprio per l’importanza delle decisioni da assumersi in merito alle scelte terapeutiche da adottare, vale l’importanza di una corretta informazione trasmessa con un’appropriata comunicazione. Nel protocollo di lavoro non sono stati reclutati pazienti da operare in urgenza, ma solo quelli candidati al trattamento chirurgico di elezione.

Lo studio non ha pretese di esaustività, ma vuole essere un tentativo per comprendere le problematiche derivanti da una pratica relativamente nuova, quale quella della sottoscrizione del consenso informato, sia per il paziente sia per il medico.

Ci si muove in un ambito ancora non standardizzato, con un paziente sicuramente più informato e che richiede di essere informato, ma che ricerca anche una comunicazione più “umana” con un medico più “umano”. L’interlocutore è un medico “confuso” combattuto tra il vecchio paternalismo autoritario e la preoccupazione che una scarsa informazione possa innescare un provvedimento legale per non essersi adeguato al principio dell’autonomia decisionale del paziente.

La pratica del consenso informato già introdotta da parecchi anni presso i paesi anglosassoni, muove in Italia, e in particolare nel Sud, i primi passi travagliati nel tentativo di contemperare la scientificità delle scelte con il bisogno, tutto della cultura latina, di umanizzare e “cristianizzare” la Medicina.

Il problema viene avvertito sia dal medico che tenta di conciliare il modello anglosassone col proprio retaggio culturale, sia dal paziente che se da un lato ricerca il rapporto paritetico col sanitario, dall’altro confida di trovare la figura amica che gli risolva il “problema”.

Solo attraverso un processo di comunicazione adeguato ad ogni singolo paziente, può realizzarsi un autentico consenso inteso come risultato di una relazione interpersonale con il medico ed in cui ciascuno possa apprendere dall’altro il senso intimo della malattia e della vita.

QUESTIONARIO PROPOSTO AI PAZIENTI

Il questionario, predisposto per le specifiche esigenze di questo lavoro, ha lo scopo di valutare se il livello d’informazione del paziente è tale da indurlo a sottoscrivere il consenso informato quale risultato di un interscambio comunicativo con il medico. Inoltre tende a stabilire quanto la comunicazione non solo con il medico ma con tutto il personale sanitario e tecnico dell’Ospedale sia stata completa e soddisfacente indipendentemente dal bagaglio d’informazione con cui egli è giunto in Ospedale.

Il campione è rappresentato da pazienti intervistati nel post-operatorio. Dal momento del ricovero al momento della somministrazione del questionario trascorrono in media 15 giorni. Si è considerato il periodo novembre ’99 – aprile 2000 e si sono raccolti 50 questionari.

Gli aspetti che si sono voluti indagare attraverso il questionario, sono relativi a:

Con il questionario è stata rilasciata agli intervistati una scheda utile a rappresentare il rapporto che si è determinato e/o che si desidererebbe instaurare con il medico di reparto.

I risultati ottenuti dalle distribuzioni di frequenza e dalle tabelle di contingenza rivelano che ci troviamo di fronte ad un tipo di paziente che, al di là del grado di istruzione, si presenta mediamente esigente ed informato e ciò anche per merito degli organi di stampa. Il principale erogatore dell’informazione sanitaria resta però il medico cui il paziente chiede conferma circa le notizie apprese, durante il suo iter diagnostico-terapeutico, dagli altri pazienti o dai familiari o conoscenti. Si ritorna, pertanto ad un rapporto di tipo fiduciario con il medico, non demandando però al sanitario la responsabilità delle scelte, ma collaborando con questi nel complesso programma scelto per la risoluzione della malattia. Proprio da questa interazione dinamica sembra scaturire la tranquillità della decisione prima ottenuta soltanto dall’affidarsi completamente al chirurgo. Il consenso informato viene pertanto a configurarsi come negoziazione di una scelta che, se è vero che spetta in ultima analisi al paziente, viene però a determinarsi, in un’interazione dinamica, con l’aiuto indispensabile del medico quale depositario della scienza e compagno di viaggio verso la guarigione.

L’INTERVISTA AI MEDICI

3) Nel caso di una malattia grave fino a che punto ritiene opportuno informare il paziente?

Sono stati intervistati 20 Chirurghi dell’Ospedale San Giovanni Bosco di Napoli. Tutti si sono mostrati sensibili all’argomento, sia per implicazioni medico-legali, sia per considerazioni etiche che, se da un lato mettono in discussione la figura del medico come “deus ex machina”, dall’altro aprono la strada ad un contraddittorio dialettico con il paziente ed interprofessionale che può avere ripercussioni positive sulla stessa professione medica.

Dalla disamina delle risposte dei sanitari all’intervista, emerge, immediatamente, una diversificazione dell’atteggiamento, potendosi identificare due categorie di risposte e comportamenti, a seconda che prevalga un orientamento verso l’asimmetria (fondato sul ruolo) o, piuttosto, verso la valorizzazione della relazione.

Una corretta interazione comunicativa tra il medico e paziente è, come già ampiamente discusso nella parte teorica della tesi, fonte di soddisfazione per entrambi gli interlocutori.

Secondo Balint, fondamentali sono la capacità di ascoltare e controllare le risposte emotive da parte del medico: l’obiettivo della medicina è anche quello di costruire e mantenere la relazione con il malato, nonché di negoziare con lui il progetto terapeutico.

Ley (1989) fornisce suggerimenti utili nella pratica medica, definiti come “rimedi”, tesi a migliorare la comunicazione orale oppure ad usare informazioni scritte. I benefici di una comunicazione più efficace sono evidenti e comprendono non solo una migliore comprensione e capacità di memorizzazione nel paziente, ma anche una maggiore osservanza delle prescrizioni terapeutiche ed una più rapida remissione della malattia[29].

In base all’analisi qualitativa delle risposte ottenute, possiamo affermare che otto sanitari su 20 (40%) adottano un atteggiamento da cui si evince insufficiente interazione verbale con il paziente, concedendo scarsa o nulla autonomia decisionale.

Dalla completa disamina delle risposte dei medici e dei pazienti si rileva, un sostanziale cambiamento in atto nel rapporto comunicativo. In tale ottica, il consenso informato rappresenta non un’acquisizione, bensì un lungo ed impervio percorso cui si giunge solo con l’incontro armonico delle diverse componenti che ne sono alla base: professionalità, tolleranza, rispetto, competenza, umanità. Solo così potrà concludersi favorevolmente il complicato percorso da intraprendere insieme, medico e paziente, nella sconfitta della malattia.

[1] Zani B., Selleri P.:” Il modello dialogico” in Zani B., Selleri P., David D.:“La comunicazione”. Ed. NIS, Roma, 1995, pagg 21-22

[2] Zani B., Selleri P.: “La comunicazione interpersonale: principali approcci teorici” in Zani B., Selleri P., David D.: “La comunicazione – Modelli teorici e contesti sociali”, Ed. La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1995, pagg 17-50

[3] Morcellini M., Fatelli G.: “Le scienze della comunicazione”. Ed. Carocci, Roma, 1998, pagg 13-140

[4] Klein G.B.: “Strategie conversazionali” in Bonfantini M., Martone A.: “Specchi del senso. Le semiotiche speciali”. Ed. Scientifiche Italiane, Napoli, 1991, pagg 213-238

[5] Galatolo R., Pallotti G.: “La conversazione. Un’introduzione allo studio dell’interazione verbale”. Ed. Cortina, Milano, 1999

[6] Zani B.: “La comunicazione medico-paziente” in Zani B., Selleri P., David D.: “La comunicazione”. Ed. La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1995, pagg 185-205

[7] Contento S.: “Attività bimodale: Aspetti verbali e gestuali della comunicazione” in Galatolo R., Pallotti G.: “La conversazione”.Ed. Cortina, Milano, 1999, pagg.267-284

[8]Ghetti V.: “ La Partecipazione del paziente al suo trattamento. Compliance e non compliance”, Ed. Franco Angeli, Milano, 1995

[9] Ghetti V.: “La partecipazione del paziente al suo trattamento. Compliance e non compliance”. Ed. Franco Angeli, Milano, 1995

[10] E.A. Moja, E.Vegni: “La comunicazione e la relazione fra medico e paziente nella medicina patient centered” in Ricerche di Psicologia a cura di Cesa Bianchi M., Ed. Franco Angeli, Milano, 1997, pagg. 441-452.

[11] Colucci P.: “Per una psicologia sociale della salute” in Bosio C. Albino, Cesa-Bianchi M.: “Contributi per la Medicina” – Ricerche di Psicologia. Ed. Franco Angeli, Milano, 1997, pagg 117-125

[12] Moja A., Vegni E.: “La comunicazione e la relazione fra medico e paziente nella medicina patient centered” in Bosio C. Albino, Cesa-Bianchi M.: “Contributi per la Medicina”. Ed. Franco Angeli, Milano, 1997, pagg 441-455

[13] Pendleton D.: “Doctor-patient communication”, Ed. Academic Press, London, 1983 citato in “La comunicazione e la relazione fra medico e paziente nella medicina patient centered” di A.E. Moja, E. Vegni in “Ricerche di Psicologia” a cura di Bosio A, Cesa-Bianchi M.; Ed F. Angeli, Milano, 1997, pag 452

[14] Zani B.: “La comunicazione medico-paziente” in Zani B., Selleri P, David D.: “La comunicazione”. Ed. La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1994, pagg 185-210

[15] Merini A., Mosca S.: “Empatia e comunicazione” in Merini A.: “Euripilo e Patroclo. Saggio sulle attuali problematiche del rapporto del medico con il paziente”. Ed. Clueb, Bologna, 1993, pagg 153-171

[16] Meerwein F.: “Psicologia e oncologia”, Ed. Bollati Boringhieri, Torino, 1989, citato in Merini A.: “Euripilo e Patroclo”, Ed Clueb, Bologna, 1993

[17] Garbarini U.: “Consenso informato” in “Consenso informato in Medicina. Applicazioni, disapplicazioni, in applicazioni”. Rapporto del GSISR, Milano, 20 ottobre 1998, pag 37

[18] Anzani A.: “Responsabilità nel consenso informato” in “Consenso informato in Medicina. Applicazioni, disapplicazioni, in applicazioni”. Rapporto del GSISR, Milano, 20 ottobre 1998, pagg 38-42

[19] Barni M. “Precisazioni doverose sul consenso informato. Contro una cattiva interpretazione del documento della Regione Toscana”. Bioetica, 1996, n 2, pagg. 219-221.

[20] Canestrari R., Cipolli C. : “ L’interazione medico-paziente: aspetti relazionali e comunicativi.” in “Psicologia medica” a cura di Cipolli C., Moja E.A., Ed. Armando, Roma, 1991.

[21] Barni M.: “Informazione del paziente. Splendore e decadenza di un dovere medico”. Medic, Dipartimento Scienze medico-legali Policlinico Siena, 1997, pagg 127-131

[22] Gruppo scientifico Italiano studi e Ricerche: “Consenso informato in Medicina”, Milano, 1998.

[23] Marasso G., Alberisio A., Capelli M. : “ Consapevolezza di malattia nei pazienti oncologici: un’ipotesi di concettualizzazione e categorizzazione.” in Cortesi E., Roila F., Tamburini M.: “Qualità di vita in oncologia”. Forum per la formazione medica, Genova, 1995, pagg. 109-116.

[24] Casali P.: “ L’informazione per una decisione clinica razionale” in Santosuosso A.:“Il consenso informato”. Ed. Cortina, Milano, 1996, pagg. 71-92.

[25] Rumiati, R. : “Giudizio e Decisione” Ed. Il Mulino, Bologna, 1990, citato in Santosuosso A.: “Il consenso informato”, Ed Cortina, Milano, 1996, pag 89

[26] Casali P.: “ L’informazione per una decisione clinica razionale”, in “Il consenso informato” a cura di Santosuosso A., Ed. Cortina, Milano, 1996, pagg. 71-92.

[27] Lombardi N., Parodi R. “Consenso informato”: Crisi o evoluzione del rapporto medico-paziente?” Editoriale “Chirurgia Generale”- XVI: 385,1995, pagg. 385-391.

[28] Santosuosso A.: “ I conti con la realtà” in “ Il consenso informato” a cura di Santosuosso A., Ed. Cortina, milano, 1996, pagg. 213-222.

[29] Zani B.: “La comunicazione medico-paziente” in Zani B., Selleri P., David D.: “La comunicazione” Ed. NIS, Roma, 1994, pag 208