ELDA NAPOLITANO
TESI IN BIOETICA
UNIVERSITA' SUOR ORSOLA BENINCASA
a.a. 2005/06
« MEDICAL HUMANITIES » E NARRAZIONE NELLA
FORMAZIONE DEL FUTURO MEDICO
Nel mio lavoro ho svolto una analisi sul
ruolo delle Medical Humanities e della Medicina Narrativa nella formazione
del futuro medico. Prima di presentare la funzione di tali discipline
nell’ambito della tematica in questione, è opportuno evidenziare alcuni
punti fondamentali.
La tradizionale contrapposizione tra
discipline scientifiche e discipline umanistiche sta mostrando ormai tutti i
suoi limiti, soprattutto in campo biomedico. Oggi, infatti, non è più
possibile formare un medico che sia abituato a pensare in termini
esclusivamente biologici e che non tenga conto del fatto che, dietro
l’organismo che sta indagando, c’è una persona con tutto il mondo dei suoi
valori. E questo non solo perché il principio dell’autonomia del paziente
impone di tener conto delle sue preferenze nel processo decisionale clinico,
ma soprattutto perché una pratica clinica basata non solo sulla spiegazione
dei fatti ma anche su una autentica ricerca del loro significato, consente
al medico di effettuare una diagnosi più accurata e, di conseguenza, di
impostare un percorso terapeutico più efficace.
In medicina, infatti, la semplice
preparazione tecnico – scientifica si sta rivelando sempre più insufficiente
per rispondere alle esigenze di una assistenza sanitaria centrata sulla
persona del paziente. Al personale medico, infatti, si richiede una
formazione multidimensionale, che, attraverso l’integrazione dei diversi
saperi, gli consenta di avere uno sguardo di insieme più completo
sull’individuo e sulle sue esigenze.
A tal fine, sono di fondamentale
importanza le Medical Humanities, un insieme di discipline che si avvale del
contributo delle scienze umane, delle scienze sociali e delle arti
espressive. Nate verso la fine degli anni ‘60 negli Stati Uniti e diffusesi
un decennio più tardi in Europa, le Medical Humanities si stanno rivelando
strumenti efficaci per una formazione più equilibrata e completa dei
professionisti della salute. Queste discipline, infatti, sollevano
riflessioni di carattere etico, filosofico, storico, letterario per
ripensare l’esistenza umana sotto l’impatto della tecnologia moderna. Esse
rendono possibile una conoscenza approfondita di esperienze cruciali nei
contesti sanitari, quali ad esempio la malattia, la sofferenza, la
guarigione, esperienze che si legano inevitabilmente alla singolarità e alla
storicità dell’individuo. In quest’ottica, esse puntano alla formazione di
un medico che non sia preparato solo dal punto di vista delle conoscenze
(sapere) e delle abilità tecniche (saper fare), ma che sia anche dotato di
spirito critico (sapere essere).
Le Medical Humanities si ispirano ad un
modello di medicina narrativa il cui obiettivo fondamentale è quello di
superare il paradigma di ascolto automatico tipico della biomedicina, per
costruire un autentico dialogo tra medico e paziente che conduca alla
condivisione e alla co – costruzione delle esperienze vissute da entrambi.
Nell’analisi del ruolo delle Medical
Humanities nella formazione medica, ho rivolto una attenzione particolare
alla letteratura e all’arte, discipline a mio avviso in grado di andare
oltre il dato oggettivo della malattia fisica, alla scoperta del significato
soggettivo che questa esperienza assume per la persona che la vive. Queste
discipline, infatti, grazie all’utilizzo di strumenti espressivi di grande
immediatezza evocativa, quali la metafora, il simbolo, l’immagine riescono a
cogliere la realtà secondo prospettive insolite, restituendo irrinunciabili
aree di verità.
Nella letteratura, ad esempio, la
malattia non è mai la trascrizione fedele di sintomi e patologie, ma è
sovente trasfigurata al fine di mostrare le sue sfumature più inconsuete. La
lettura delle opere letterarie di quei narratori che hanno affrontato il
problema della malattia e descritto i sentimenti dei malati, può essere
infatti di grande aiuto nella formazione umanistica del medico, poiché gli
consente di comprendere meglio il contesto in cui il paziente vive e che
inevitabilmente condiziona il suo modo di affrontare la malattia stessa.
D’altra parte, l’esperienza profondamente
umana del dolore non può forse essere descritta in modo esaustivo attraverso
il rigore scientifico dell’anamnesi clinica, ma può sì essere espressa sotto
forma di colori, figure ed immagini nel linguaggio cifrato della
rappresentazione artistica. Ed è questo il motivo per cui le Medical
Humanities si avvalgono anche del contributo che a una pratica più completa
della medicina può venire dalla letteratura e dalle arti espressive per la
formazione del professionista della salute.
The Doctor, Luke Fildes, Tate Gallery, London.
Esemplificativo in tal senso è il dipinto
del 1887 del pittore inglese Luke Fildes, The Doctor. L’opera fu realizzata
dall’artista su richiesta di Henry Tate per la sua nuova National Gallery of
British Art. La commissione non indicava un soggetto che, quindi, fu scelto
dallo stesso Fildes.
La sua
scelta può essere suscettibile di una duplice interpretazione: da un lato,
la perdita di suo figlio, avvenuta nel 1877, e il fatto che il pittore fosse
rimasto profondamente commosso dalla umanità e dalla attenzione del medico
curante, di nome Murray, verso il figlio morente. L’atteggiamento ed il
comportamento del dottor Murray sarebbe, dunque, divenuto, per Fildes, il
simbolo della dedizione professionale.
Secondo questa prima interpretazione,
“The Doctor” ritrae quindi un Dr. Murray, della cui esistenza
nell’Inghilterra del secolo scorso il quadro è la sola testimonianza.
Dall’altro, la vicinanza di Fildes al movimento riformista e il fatto che il
pittore fosse autore di quadri a forte contenuto sociale, di cui il più noto
è “Applicants to a Casual Ward”, del 1874. Questa componente della
personalità di Fildes traspare dalla povertà della stanza, miseramente
mobiliata, dal giaciglio del bambino fatto da due sedie, dall’atteggiamento
sottomesso dei genitori. Siamo infatti nell’Inghilterra dell’età vittoriana
dove la povertà, la prigione per debiti, lo sfruttamento dei minori trovano
testimonianza nei libri di Charles Dickens (che morì cinquantottenne nel
1870); siamo nell’epoca dei delitti mai risolti di Jack lo Squartatore nei
sordidi slums dell’East End (1888).
“The Doctor” fu esposto per la prima
volta nel 1891 e riscosse un folgorante successo. Si narra, a tale
proposito, che la moglie del pittore non potè avvicinarsi per guardare il
quadro a causa della grande folla che giorno dopo giorno andava ad
ammirarlo.
Infatti, il pubblico tardo – vittoriano
apprezzò molto il quieto eroismo del dottore di famiglia: l’eroe non è colui
che compie grandi gesta, ma colui che vive in pienezza il quotidiano, colui
che fa con passione totale ciò che è chiamato a fare.
Le stampe di “The Doctor” furono presenti
per molti anni negli studi medici, negli ospedali e nelle farmacie
dell’Inghilterra e degli Stati Uniti. Il quadro fu riprodotto in francobolli
in Inghilterra e negli Stati Uniti e fu soprattutto grazie alla popolarità
di “The Doctor” che, nel 1906, Fildes divenne Sir Luke Samuel Fildes. Anche
oggi la popolarità di “The Doctor” non è estinta, come testimonia la sua
riproduzione sulla copertina di numerose riviste di medicina.
Andando alla ricerca di interpretazioni,
il distinto dottore che guarda con aria pensierosa il bambino malato è stato
evidentemente chiamato ad una visita domiciliare. Non sappiamo qual è la
malattia del bambino, non sappiamo da quanto tempo il dottore è in quella
stanza, non sappiamo se il bambino sopravvive o muore. Possiamo però
liberamente e arbitrariamente immaginare. Prima di tutto, la malattia del
bambino è certamente grave: potrebbe essere una polmonite, malattia molto
frequente e spesso fatale alla fine del secolo scorso.
L’atteggiamento del dottore, che osserva
il bambino preoccupato e impotente, fa ipotizzare che egli sia lì da qualche
tempo, forse alcune ore; la luce della lampada accesa, che illumina il
volto del medico e quello del bambino, mentre la luce dell’alba entra già
dalla finestra, fa pensare che la veglia al capezzale del bambino duri dalla
notte. Il padre osserva con dignità e rispetto l’operare del dottore,
tenendo la spalla della madre affranta ed estenuata. Non sappiamo come
finisce la storia, ma sappiamo che Fildes aveva perduto un bambino e che il
quadro è una sorta di omaggio al medico che lo aveva, senza successo,
seguito nel corso della sua malattia. Del resto, nel 1891, il medico era
praticamente disarmato contro questa malattia per la quale si usava
largamente il salasso, pratica rimasta in vigore fino al 1923.
Il pittore, quindi sembra essere in grado
di ad andare oltre la puntuale descrizione veristica per giungere a cogliere
le inquietudini sottese alla realtà oggettiva, riuscendo a conservare
l’impronta autentica della realtà quotidiana grazie ad una sensibile
descrizione di avvolgente umanità.
Se con l’immaginazione
trasferissimo all’oggi la vicenda riprodotta nel quadro, la scena sarebbe
molto diversa: il bambino sarebbe ricoverato in un reparto pediatrico, il
medico indosserebbe un camice e guarderebbe, forse più che il bambino, lo
schermo di un monitor che lo informa sulla saturazione di ossigeno, sulla
frequenza cardiaca e sulla pressione arteriosa; conoscerebbe grazie
all’esame radiologico l’estensione della polmonite, e grazie all’esame di
laboratorio il germe responsabile dell’infezione; avrebbe a disposizione,
quindi, antibiotici efficaci e, se necessario, interventi rianimatori
d’emergenza. Tutte queste risorse darebbero al bambino probabilità molto più
alte di sopravvivere rispetto a quelle disponibili all’epoca di Fildes.
Eppure, come osserva l’editore Silverman:
[…] I
medici trovano difficile capire un paradosso: riveriti quando erano
relativamente inefficaci (come The Doctor), essi si trovano sempre più
soggetti a critiche oggi, quando per la prima volta sono capaci di cambiare
il decorso atteso di tante malattie fatali e inabilitanti.[…].
Volendo avanzare una ipotesi,
probabilmente questo accade perché il possesso e la gestione di tecnologie e
rimedi di grande efficacia può trasformare il medico in un esperto che
ripara o guarisce guasti biologici, ma che ha perso la capacità di vedere il
malato come una persona e di stabilire con lui quel particolare rapporto
umano che Spiro ha definito empatia: È impressione condivisa, infatti, che
quando ci si ammala si ha bisogno non solo di sentirsi al centro di un
sistema efficace e ben funzionante, ma anche al centro del rapporto di
fiducia con un medico per il quale non si è soltanto un altro caso, ma una
persona che ha bisogno d’aiuto per guarire e per allontanare la sofferenza.
Osservando la costruzione di “The Doctor”
appare evidente che il centro di essa è il dottore, mentre i genitori sono
relegati alla periferia. Questa costruzione riflette, quindi, una visione
medico – centrica, paternalistica, della medicina, in cui il medico è il
depositario della scienza e della saggezza, e le sue decisioni sono
trasmesse ad un paziente che le segue, senza conoscerne le ragioni o il
possibile risultato. Se questo è uno dei significati del quadro, bisogna
allora dire che esso non è in linea con l’etica medica attuale, i cui
principi contengono l’obbligo, per il medico, di rispettare l’autonomia del
paziente, di informarlo, e di rispettarne i desideri, in un difficile
equilibrio con la responsabilità di decidere le scelte che ritiene migliori.
D’altra parte, “The Doctor” rappresenta
anche l’immagine strabiliante di quale dovrebbe essere il compito del
medico: essere presente sempre, anche quando non c’è più niente da fare,
anche quando il limite della condizione umana prende il sopravvento. Infatti
la presenza di un medico che rimane accanto al paziente di sua volontà, solo
per offrirgli aiuto, è in grado di innescare “le imprevedibili potenze della
fiducia”, del desiderio di vivere: “Ciò che l’uomo può essere per l’uomo non
si esaurisce in forme comprensibili”. Come medico, infatti, egli si avvale
del sapere scientifico, ma non con l’atteggiamento onnipotente del
“Salvatore desiderato in segreto da tanti malati”, ma con la consapevolezza
propria del filosofo che conosce i limiti propri di ogni forma di sapere e
che, proprio in virtù di questo, non si professa sophos, ma filo – sophos,
ossia si dispone nei confronti del sapere non come un possidente nei
confronti del suo territorio, ma come un viandante nei confronti della sua
via.
“The Doctor” potrebbe quindi indurre gli
studenti di medicina, nonché tutti i professionisti e operatori della
salute, a riflettere sul fatto che, accanto ad una efficacia mai raggiunta
prima, la medicina moderna ha limiti e problemi, fra i quali un certo
rischio o grado di disumanizzazione.
Come è stato a ragione osservato, gli
studenti iniziano la loro educazione medica con un carico di empatia ma poi
i docenti insegnano loro a vedersi come esperti che aggiustano quel che è
danneggiato. Questo modello di educazione medica dovrebbe cedere il passo ad
un modello diverso, che insegni come l’esercizio della medicina richieda una
buona dose di equilibrio tra conoscenze scientifiche e umanità (empatia),
fra autonomia e responsabilità, tra fiducia nel progresso e cautela
nell’adottarne i prodotti. E poiché un’immagine si ricorda meglio di lunghi
discorsi, “The Doctor” potrebbe contribuire all’educazione medica
illustrando il bisogno di mantenere e arricchire l’umanità iniziale dei
giovani studenti.
L’uso delle immagini dell’arte nella
scienza rappresenta un mezzo privilegiato per esprimere concetti
difficilmente trasmissibili mediante l’esattezza e la razionalità del
discorso verbale. L’arte medica come l’arte creatrice dell’artista sono dei
meccanismi solitari che mobilitano internamente l’individuo. L’artista
lavora ai confini dell’indicibile per rivelare questi messaggi che le parole
o lo scritto esprimono male o in modo inadeguato. L’immagine si rivela
infatti uno strumento carico di suggestioni per distillare dalla realtà
significati altrimenti insondabili. Se ben utilizzato, il linguaggio
dell’arte ci consente di intuire l’invisibile, traducendolo in simboli,
metafore o immagini cariche di suggestioni di senso. Espressione della
fondamentale unitarietà delle diverse manifestazioni dello spirito umano,
l’arte si fa maieutica dello spirito, aiutandoci ad esplorare in profondità
i nostri spazi interiori, alla scoperta della verità soggettiva di ogni
evento oggettivo. Questo è il senso del pensiero di Einstein quando afferma:
«Non tutto ciò che si può contare conta e non tutto ciò che conta si può
contare».
Se la malattia, per il suo carattere di
prova, toglie la sordina al grido strutturalmente presente nel cuore di ogni
uomo, ad un tempo capace di infinito e legato alla finitudine, l’arte per la
sua forza rappresentativa custodisce in qualche modo tale grido. Ne
impedisce il soffocamento, conservando al malato ed al medico la loro
dignità di soggetti.
Lo sguardo dell’artista si pone,
pertanto, come quello di una sentinella contro la riduzione del malato alla
sua malattia o della sua domanda di salvezza a quella di salute. In questo
senso, le immagini dell’arte si fanno alleate della parola, producendo un
potenziamento dell’efficacia della comunicazione ed una più agevole
trasmissione del messaggio didattico. I meccanismi della comunicazione
analogica, infatti, sfruttano a livello consapevole o inconscio, modalità di
comprensione basate sulla percezione intuitiva, e il buon uso di questi
meccanismi come mezzo didattico può costituire una delle differenze fra
semplice informazione e ars docendi. È qui, nell’azione di e – ducere, di
aiutare la persona a tirare fuori il meglio di sé, che si realizza al
massimo grado un tipo di apprendimento centrato sulla persona, un
apprendimento che stimola i percorsi della curiosità, della ricerca, della
scoperta per lo sviluppo della capacità critica degli studenti.
Le cure mediche possano diventare arte
quando il medico coglie e scambia con il suo malato ciò che si esprime con
difficoltà, ciò che esce dalle norme, ciò che sfugge alla logica medica ma
che appartiene all’esperienza e all’intuizione del malato. Per arrivare a
questo, il curante dovrà andare oltre il suo pensiero operatorio ed entrare
nello spazio del paziente, che è ricco di messaggi ineffabili. È aiutando il
suo paziente ad esprimere la ricchezza di questo vissuto ineffabile che il
medico raggiunge l’arte degli artisti nella sua arte di curare.
È importante notare che, nell’intera
storia della scienza occidentale, lo sviluppo della medicina è andato di
pari passo con quello della biologia e, di conseguenza, la visione
meccanicistica della vita, dopo essersi affermata saldamente in biologia, ha
dominato anche gli atteggiamenti dei medici nei confronti della salute e
della malattia.
L’influenza del paradigma cartesiano sul
pensiero medico ha prodotto il cosiddetto modello biomedico, che è venuto a
costituire la fondazione concettuale della moderna medicina scientifica. In
tale modello il corpo umano è considerato come una macchina che può essere
analizzata scomponendola nelle sue parti, mentre la malattia è intesa come
il risultato del cattivo funzionamento di meccanismi biologici. Il ruolo del
medico consiste, di conseguenza, nell’intervenire, fisicamente o
chimicamente, per correggere il cattivo funzionamento di un meccanismo
specifico.
Il modello biomedico sostiene una
formazione medica che non tiene conto degli elementi di complessità connessi
all’esperienza di malattia e all’universo persona e tende a vivere il
rapporto medico – paziente al di fuori dalla consapevolezza che la relazione
è un processo di influenzamento reciproco.
Callahan avverte che un approccio
eccessivamente riduzionistico all’infermità, che non coglie i problemi
ingenerati dalle condizioni psicologiche e sociali della malattia, può
essere un motivo di oscuramento per la pratica medica.
La nostra medicina occidentale poggia su
un modello teorico di riferimento correntemente definito, a partire dalla
proposta del 1977 di George Engel, come modello disease – centred.
Quest’ultimo ha come obiettivo fondamentale l’identificazione della
malattia, la formulazione di una diagnosi e l’impostazione di un percorso
terapeutico. Per questo motivo la visita medica è caratterizzata da domande
e risposte che riguardano i segni e i sintomi (dalla parte del paziente), la
diagnosi e la terapia (per quanto riguarda il medico). Per questo nella
medicina occidentale parlare d’altro non è concesso, proprio come avviene
nel racconto di Tolstoj, La Morte di Ivan Il’ ič.
[…] se
osserviamo attentamente la nostra risposta alla maggior parte dei grandi
racconti, scopriamo che ci sentiamo fortemente coinvolti nei confronti dei
personaggi come persone; ci preoccupiamo della loro buona o cattiva sorte.
Nella maggior parte delle opere significative, siamo portati ad ammirare o
detestare, amare od odiare, o semplicemente approvare o disapprovare quanto
concerne almeno uno dei personaggi principali, e il nostro interesse nel
leggere una pagina dopo l’altra, come il nostro giudizio sul libro dopo
averlo riconsiderato, è inseparabile da questo coinvolgimento emotivo.[…].
Il coinvolgimento morale del lettore
deriva da ragioni come quella della scelta di un uomo buono di fronte
alternative importanti. Se si analizza, infatti, la struttura narrativa di
buona parte dei film di maggior successo presso ogni tipo di pubblico,
risulta evidente che è all’opera questa struttura generale. Questo
coinvolgimento è il più forte, il più universale, il più immediato e il più
intuitivo presso qualsiasi tipo di pubblico. Non esiste un racconto
eticamente neutro, in quanto in ogni narrazione si danno dei ruoli, che
vengono stabiliti sulla base di apprezzamenti e retribuzioni.
Il tema dell’incomunicabilità, della
difficoltà a costruire un autentico dialogo nel rapporto medico – paziente,
oltre che in letteratura, è ripreso infatti anche in molti grandi racconti
filmici. Esemplificativo a questo proposito è il film di Nanni Moretti “Caro
Diario”. Il terzo episodio di questo film, dedicato ai medici, è pressoché
unico nella storia del cinema: qui regista, protagonista e paziente sono la
stessa persona, Nanni Moretti. Il soggetto del film è il sistema di diagnosi
e cura come è stato percepito dal paziente: assenza di reale dialogo con i
medici; scarso ascolto, sostituito da un vacuo monologo sanitario;
sistematica iperprescrizione di farmaci che cambiano con il cambiare dello
specialista.
Anche se il film presenta dei limiti
dovuti proprio al suo carattere intensamente autobiografico, limiti che si
concretizzano nella eccessiva semplificazione e, quindi, nella netta
divisione tra la vittima e gli “arroganti incompetenti”, si tratta però di
un limite sul piano della narrazione.
Ma l’aspetto interessante che emerge dal
film è proprio la visione lineare di chi ha sperimentato sulla sua pelle
l’enorme distanza che intercorre tra paziente e sistema di cura.
L’impressione del paziente è che ci sia ben poco spazio per un cambiamento,
come se fosse insito nel sistema sanitario il disinteresse per il paziente
come persona, come partner di una relazione terapeutica. Il fatto che il
problema di base abbia a che fare con le Medical Humanities e con la
comunicazione, è sottolineato dallo stesso Moretti nella conclusione del
film: Ho imparato che i medici sanno parlare ma non sanno ascoltare.
L’arte del cinema, anche se è la più
giovane delle arti ereditate dall’antichità, è sicuramente dotata di una
vitalità prorompente. Dal dottor Kildare al dottor Greene di E.R., senza
dimenticare il “Medico in famiglia” della fiction televisiva nostrana, la
figura del professionista che fa del curare la ragione della sua vita si
evidenzia come luogo per ripensare la società moderna nel suo insieme. La
pervasività dei temi medici nei film commerciali durante tutta la lunga
storia del cinema del XX secolo, ne fa un luogo privilegiato, anche per
l’immediatezza evocativa delle immagini visive, per chi si propone un fine
educativo, oltre all’intrattenimento. Quest’ultimo ha avuto infatti un ruolo
importante nel favorire la transizione dal paradigma dell’etica medica (in
cui la medicina era concepita come esclusivo ambito di competenza medica) al
paradigma della modernità, che riconosce al cittadino dei diritti tanto nei
confronti dei medici, quanto rispetto all’organizzazione pubblica dei
servizi.
Al cinema spetta infatti un ruolo
importante nell’aver riportato l’etica dalla accademia all’agorà, dov’era
apparsa originariamente sotto forma dell’interrogare socratico ai passanti.
Per l’influenza sugli stili di vita e sul
modo stesso di pensare la società moderna, il cinema è stato anche
deliberatamente utilizzato per portare all’attenzione del grande pubblico le
nuove problematiche bioetiche.
Esso, coinvolgendo lo spettatore nel
cuore di situazioni complesse, in cui vengono a conflitto visioni del mondo
e valori diversi, sollecita lo spettatore ad elaborare una opinione
personale e a confrontarla con quella di altri; questo esercizio
argomentativo, apparentemente semplice, può fornire un prezioso contributo
per la formazione del professionista della salute.
Infatti la ragione argomentativa, la
saggezza o ragione pratica, che i Greci hanno identificato nel termine
Phrónesis, e i latini hanno tradotto con Prudentia, è quell’elemento che
permette al medico di conciliare l’universalità del sapere scientifico con
la sua applicazione al caso concreto ma, senza rendere superfluo il sapere
oggettivo, lo innesta direttamente nella concretezza in divenire
dell’esistenza umana.
Come osserva Eric Cassel, nel suo studio
intitolato The Place of the Humanities in Medicine, il linguaggio parlato
costituisce il principale strumento di cui dispone la medicina, in quanto
nessun atto diagnostico e terapeutico è possibile in sua assenza, ma nessuno
ha capito la vera importanza della retorica medica e nessuno si preoccupa di
insegnarla.
Nella lunga storia della cultura
occidentale, la retorica ha vissuto periodi di splendore e altri di
oscurità, come è accaduto negli ultimi secoli. Attualmente sembra invece
godere di grande favore presso gli studiosi, tanto da autorizzare qualcuno a
parlare di rinascita della retorica.
Per Aristotele, la retorica è
indispensabile, là dove gli esseri umani, posti di fronte al sapere
probabile, alla incertezza e alla pluralità delle verità, cercano un
orientamento attraverso la parola dialogica.
Può essere utile, dunque, richiamare
l’attenzione a quel «ritorno della retorica», così come è stato auspicato da
Serge Latouche. Il suo percorso di rivalutazione della retorica parte da una
domanda (retorica): «È veramente ragionevole il comportamento razionale
dell’uomo moderno che, manipolando la natura, va alla ricerca del massimo
profitto per la maggiore felicità di tutti e di ciascuno? E un sistema così
basato sulla sfrenata competizione economica e tecnica, sotto il segno della
ragione occidentale, corrisponde realmente ad un modello di saggezza?» La
domanda è retorica, nel senso corrente della parola perché in realtà non è
una domanda ma una affermazione.
L’analisi della mancanza di
ragionevolezza dei nostri comportamenti copre abbondantemente l’ambito della
medicina, in particolare di quella che suscita le maggiori perplessità
bioetiche. Il ragionevole appare come la grande vittima del trionfo del
razionale, in particolare con l’avanzata del regno dell’economico.
In termini mitologici, Latouche si
riferisce ai due figli spirituali di Minerva, la dea greco – latina della
ragione: Phrónesis, la saggezza o il ragionevole, e Lógos epistemonokós,
cioè la ragione geometrica o il razionale. L’armonia tra i due figli di
Minerva è stata rotta in Occidente verso la fine del XVI secolo, con il
progressivo trionfo del razionale sulle decisioni pratiche. L’economia, che
è la summa della razionalità applicata, ha colonizzato anche l’etica.
La retorica proposta da Latouche come
correttivo per lo scivolamento del ragionevole nel razionale, non si
identifica con l’arte della persuasione. È piuttosto l’espressione della
Phrónesis, ovvero di una riabilitazione del ragionevole. Non è l’arte di
risolvere i problemi ma quella di porli bene. Il presupposto è che
l’esposizione del bene sia più persuasiva di quella del male e che la
proposta saggia, misurata ed adeguata alle circostanze, abbia maggiori
possibilità di essere seguita di quella che non lo è.
Il cinema non può sicuramente sostituirsi
all’etica, rendendo superfluo quel vasto sforzo di ripensare i problemi
legati alla biologia e alla medicina che si è soliti chiamare bioetica. La
retorica non è l’etica, ma rende un prezioso servizio all’etica promuovendo
il ragionevole rispetto al razionale e ponendo i problemi «così bene che la
soluzione sembra andare da sé».
Senza nulla togliere al necessario rigore
scientifico della metodologia clinica, una medicina più attenta alla persona
e alla relazione dovrebbe essere in grado di conciliare l’universalità
dell’epistéme, cioè del puro sapere scientifico, con la particolarità della
sua applicazione all’interno di una data situazione. Non si tratta di
accostare formalmente le varie discipline scientifiche e umanistiche, ma di
andare alla radice dell’unità del sapere: l’uomo e l’intrinseca eticità del
suo essere e del suo operare: «L’unità del sapere deriva dall’unità
dell’uomo».
Si tratta di quella facoltà che la
tradizione più antica definiva subtilitas, distinguendola in “subtilitas
intelligendi” (il comprendere), “subtilitas explicandi” (lo spiegare) e
“subtilitas applicandi” (l’applicare). Comprensione, spiegazione e
applicazione formano un unico atto nel quale il percepire la concretezza
particolare della singola situazione, nel caso del medico l’individualità
del paziente con i suoi bisogni espressi ed inespressi, richiede la capacità
di adeguare di volta in volta la modalità dell’approccio terapeutico.
Siamo,
infatti, nell’ambito di un sapere, quello medico, che vertendo sull’uomo si
sottrae alla semplice definizione di scienza e si avvicina, talvolta in modo
molto evidente, a quella di arte, pur non appartenendo in senso assoluto a
nessuno dei due ambiti. Nella Phrónesis confluiscono la diagnosi, la cura,
il dialogo e la partecipazione del paziente.
L’attività sanitaria poggia oggi su di una divaricazione molto accentuata
tra specializzazione e complessità di approccio alla persona. Da una parte
sussiste la necessità di risolvere tecnicamente la malattia attraverso l’uso
di un sapere dettagliato, ma che non raggiunge la profondità necessaria per
essere di aiuto nella decisione sul singolo paziente; dall’altra, emerge in
modo sempre più determinante la necessità di conferire un senso alla cura di
quel singolo paziente. Ciò determina l’esigenza di risolvere problemi a
tutto campo, problemi ai quali non c’è risposta tecnica, problemi connessi
non solo alla malattia ma ai vissuti del paziente nel suo contesto di vita.
È proprio
a partire da queste riflessioni che negli ultimi anni è nato e si è diffuso
nelle Facoltà Mediche di molti paesi il movimento della Medicina Narrativa.
Nelle università statunitensi e canadesi
si sono sviluppati corsi specifici di narrative medicine, sia in connessione
allo sviluppo dell’antropologia medica di Byron Good e di Hurwitz, sia
attraverso l’originale coniugazione della medicina con gli studi umanistici
e letterari. Accanto ai testi di anatomia, appaiono così, opere come La
morte di Ivan Il’ič di Tolstoj o La montagna incantata di Thomas Mann. Il
nucleo centrale della medicina narrativa è costituito, infatti, dalla
centralità del processo di ascolto del paziente che si realizza attraverso
una tecnica di conversazione molto raffinata. Quest’ultima ha lo scopo di
condurre il medico a capire, mediante l’ascolto delle proprie emozioni e di
quelle del paziente, il significato della sua pratica clinica.
Se la diagnosi è uno sforzo per
descrivere l'origine della malattia, per localizzarne e oggettivarne la
causa, la narrativizzazione è un processo di localizzazione della sofferenza
nella storia, di collocazione degli eventi in un ordine temporale dotato di
senso.
Nell’ottica della Medicina Narrativa, la malattia non è solo una deviazione
dalla norma di variabili biologiche, ossia una patologia, ma anche un evento
di esperienza, ossia una biografia, un evento ricco di significati, che
possono entrare nella relazione terapeutica a completamento della
spiegazione di tipo causale che il medico fornisce della malattia e dei suoi
sintomi.
L’approccio narrativo ha quindi come obiettivo fondamentale la ricerca sui
processi di produzione di significati da parte del medico e del paziente
sulla salute e sulla malattia.
Il
significato costruito nella relazione può essere una investigazione
anamnestica più profonda, può implicare l’analisi di vissuti esistenziali
per la diagnosi, può produrre cambiamenti nella diagnosi, può essere
terapeutico in sé per il paziente, o contribuire al miglioramento e alla
accettazione della malattia e delle cure.
La
narratività in medicina conduce alla co-costruzione del significato,
rompendo con l’automatismo di produzione di significato imposto dai
meccanismi linguistici del potere medico. La narrazione è intesa, infatti,
come un modo di parlare e un modo di proporsi che, visitati all’interno
dell’agire professionale del medico e della sua conformazione
all’epistemologia biomedica, lo dispongono ad una comunicazione
(interazione, narrazione, simbolizzazione) che co – produce, con il
paziente, un significato appropriato al suo vissuto. Non un significato
qualunque tra i tanti possibili. Occorre che sia presente nella relazione
anche un sentimento di valore, ossia quel comune sentire tra medico e
paziente a cui ambedue conferiscono valore. È proprio in ragione del valore
che ad esso viene dato, che il vissuto si trasforma in sentimento comune,
essenza del legame terapeutico.
L’effetto
della narratività sui processi comunicativi è immediato perché distoglie dal
linguaggio clinico della biomedicina, diminuendo la complessità dello stesso
e chiarendo quelli che sono i suoi passaggi allusivi. Essa consente, quindi,
di selezionare i contenuti del colloquio clinico sulla base di una gamma di
informazioni più ampia in cui sono compresi i sintomi e le sensazioni che il
paziente può esprimere in un linguaggio comune.
Le prime
spiegazioni del mondo sono narrative: i miti. Nella Grecia classica, che
forgiò le basi della razionalità occidentale, il mito era onorato come forma
di spiegazione del reale. La retorica latina classica consigliava di
adottare anche nelle sedi razionali del Foro o del Senato non solo la
spiegazione logica, l’explanatio ma anche quella narrativa degli exempla.
In definitiva, possiamo considerare sia
il dipinto di Fildes, sia il romanzo di Tolstoj, sia il Film di Nanni
Moretti come testo narrativo medico in quanto si tratta di strumenti che
raccontano, ognuno a suo modo, una storia che assume un interesse per il
mondo sanitario. Ed è proprio per questo che si tratta di strumenti molto
utilizzati per la formazione umanistica del medico.
La narrazione letteraria,
cinematografica, così la come storia che emerge dal dipinto di Fildes può
essere considerato come lo strumento di conoscenza di cui in pratica si
servono le Medical Humanities per sviluppare le competenze interpretative
del medico e, di conseguenza, per sviluppare in lui attitudini quali
l’attenzione al paziente come persona.
Infatti, l’obiettivo fondamentale delle
Medical Humaninities, è proprio quello di integrare la conoscenza
scientifica del corpo con la conoscenza umanistica delle esperienze del
malato nell’ambito della sua storia personale. Le Medical Humanities,
infatti, nel rivalutare l’importanza della comunicazione, si ispirano ad un
modello di medicina bio – psico – sociale, centrata sulla persona del
paziente, in cui l’attenzione per la varietà e unicità biologica e psico –
sociale della persona si manifesta fondamentalmente in due momenti:
l’ascolto e la formulazione delle domande.
L’ascolto attivo necessita della capacità
del medico di cogliere tutti gli elementi impliciti nella domanda di cura, e
quindi di non selezionare aprioristicamente solo quelli ritenuti
significativi in base ai propri schemi precodificati. Nell’ambito della
formulazione delle domande, invece, richiama l’attenzione sull’importanza
per il medico di porre domande aperte che facilitino la narrazione secondo
quelli che sono i tempi del paziente, il suo modo di raccontare.
Tuttavia, la comunicazione terapeutica
non è un fatto spontaneo, ma richiede abilità relazionali e comunicative che
oggi sono considerate ancora più importanti a causa dell’aumento della
patologie di carattere cronico – degenerativo. Si tratta di patologie per le
quali un modello di medicina impostato su “diagnosi e trattamento” si sta
rivelando sempre più insufficiente. In un contesto del genere, infatti, il
terapeuta deve accompagnare la persona a ri – progettare la sua esistenza in
base a quelli che sono i limiti e le possibilità imposte dalla sua stessa
condizione cronica e per fare questo deve creare le condizioni di un
autentico dialogo, l’unico in grado di modificare il significato di quei
racconti, di quelle narrazioni con cui il paziente attribuisce un
significato al suo corpo, al cibo, alla sua malattia.
D’altra
parte è importante notare che, accanto al testo letterario e filmico,
possiamo considerare testo narrativo medico anche il racconto fornito dal
paziente sulla sua malattia così come il racconto del medico su episodi
significativi della pratica clinica. Generalizzando, possiamo dire che un
testo narrativo in Medicina può essere autobiografico, oppure appartenere ad
un altro individuo, sia paziente sia operatore, ed in questo caso si parla
di storia di malattia (illness narratives) o di autobiografia della
malattia.
In
secondo luogo, un testo può essere più finzionale cioè riferito ad una
costruzione fittizia, ma non per questo irrealistica, della realtà,
piuttosto che ad una costruzione realistica di una determinata esperienza,
sia professionale sia umana.
A
differenza del testo letterario, poetico o filmico ai quali spesso si
ricorre in percorsi di formazione alle Medical Humanities, la narrazione
appare più spontanea, meno mediata e, quindi, meno finzionale, anche se chi
racconta una storia si “inventa” sempre in qualche misura una realtà.
Semplificando, possiamo definire “testo narrativo” in Medicina, e quindi un
oggetto sul quale effettuare una analisi volta a sviluppare competenze
interpretative nell’operatore sanitario, tanto un testo letterario, un film
o uno spettacolo teatrale quanto le narrazioni su episodi significativi
della pratica clinica o le riflessioni su di essa, quanto le storie di
malattia raccontate dai pazienti.
La narrazione assume, infatti, molti e
complessi significati sia per il medico che per il paziente. La narrazione
della propria malattia aiuta il paziente a mettere ordine nel caos di
emozioni che sta vivendo, ma la narrazione delle esperienze vissute nel
confronto con la persona malata aiuta anche il medico a riflettere, a
rielaborare le proprie esperienze educative e di cura evitando così il
rischio che emozioni compresse possano trasformarsi in sentimenti di cinico
distacco, in burnout, come purtroppo qualche volta accade.
Narrare è, infatti, un modo fondamentale
per conferire un significato all’esperienza umana. Fin dai tempi più
antichi, narrare ha significato la possibilità per gli esseri umani di
liberarsi da angosce e paure. La narrazione permette di creare una
distanziazione tra il paziente e le sue esperienze, e questo spazio
relazionale ne rende possibile la rielaborazione e il superamento. A ciò si
aggiunge la funzione di risignificazione del racconto, in cui il vissuto è
ripercorso e riempito di significati, e quella di organizzazione, di messa
in ordine delle esperienze. Da qui deriva quella che Demetrio definisce
potere ricompositivo del racconto, in quanto esso ci trasmette la sensazione
di “tenerci insieme”, di ricucire i frammenti disordinati e rimossi della
nostra esistenza.
È
evidente, tuttavia, che un “oggetto” per poter essere considerato “testo
narrativo medico”, deve in qualche modo raccontare una storia di interesse
per il mondo sanitario; non a caso infatti la letteratura sulle Humanities
pone grande enfasi sulla scelta dei materiali. Questi ultimi devono sempre
toccare, direttamente o indirettamente, i grandi temi che entrano in gioco
nella pratica clinica, quali la malattia, la guarigione, la sofferenza, il
corpo, la disabilità, la morte. Molti testi, quindi, si prestano ad una
interpretazione, ma non tutti sono adatti alla formazione per lo sviluppo di
capacità interpretative e riflessive negli operatori sanitari.
La letteratura sulle Medical Humanities segnala che esiste un consenso a
livello generale sul fatto che l’esplorazione delle associazioni e delle
risposte emotive attivate dalla lettura costituisce l’elemento pedagogico
fondamentale. Sulla base di questa finalità irrinunciabile sembra che il
setting formativo più adeguato per queste attività didattiche sia quello del
piccolo gruppo, perché in esso è più facile attivare la riflessività e
l’interpretazione, la libera espressione, il confronto e, quindi, la
circolarità delle esperienze. L’approccio didattico più utilizzato è
rappresentato dalla lettura comune del testo finzionale o autobiografico, la
presentazione da parte degli studenti e la discussione. A volte si
inseriscono brevi lezioni e si danno compiti di scrittura agli studenti,
quali diari, registrazione delle osservazioni e delle reazioni ai testi,
nonché appunti critici.
Poiché il
setting più adeguato per questo tipo di insegnamenti sembra essere quello
del piccolo gruppo, la funzione docente si declina prevalentemente come
funzione tutoriale. La presenza del tutor, che è per definizione un
facilitatore dell’apprendimento e non un erogatore di conoscenze, è utile
per favorire lo scambio di opinioni e riflessioni, per guidare la
discussione avendo sempre in mente quella che è la finalità didattica di
tali attività e, infine, per attivare l’elaborazione personale dello
studente.
Infine,
poiché le Medical Humanities, oltre allo sviluppo di abilità comunicative e
linguistiche, hanno come scopo principale quello di sviluppare attitudini
(attenzione al paziente come individuo) e capacità interpretative (che
difficilmente possono essere valutate in modo oggettivo), è importante
prevedere sia attività di valutazione del processo di apprendimento, sia di
autovalutazione, nonché attivare la valutazione di gradimento di studenti e
docenti sul percorso svolto.
Concludendo, i diversi approcci alle
Medical Humanities, sia di quelli che proclamano il bisogno di far circolare
nella medicina la linfa delle Humanitas, sia di quelli che rivendicano un
posto di rilievo alle scienze dell’uomo o auspicano una umanizzazione della
medicina, sembrano tutti convergere verso la decisiva modifica che è
avvenuta nella struttura epistemologica della medicina quando si è modellata
sulla scienza sperimentale.
Al denominatore comune ai
diversi approcci alle Medical Humanities possiamo ricondurre l’esigenza di
armonizzare una preparazione high tech con una altrettanto convinta
metodologia high touch. L’odierna tecnologia rappresenta, infatti, un bene
prezioso ed una grande risorsa, e difficilmente le Medical Humanities
potranno svolgere il proprio ruolo in chiave antagonistica rispetto
all’evoluzione scientifica e agli sviluppi tecnologici della medicina.
Tuttavia in medicina l’high tech, ossia la supertecnologia, non può e non
deve dimenticare l’high touch, il contatto umano, la mente e la mano guidate
oltre che dalla ragione scientifica anche da ragioni che tengano conto della
natura degli uomini e dei limiti della scienza. L’utilità degli strumenti
tecnologici dovrebbe, dunque, restare ciò che era all’inizio, ossia qualcosa
che possiamo apprezzare e valutare in pieno per la sua efficacia di mezzo
nel perseguimento di un fine. Ciò è possibile se la medicina torna a cercare
la sua radice nella stessa struttura ontologico – esistenziale dell’umano,
là dove si iscrive la sua identità di “arte della cura”.
Non si tratta di proporre ritorni
antistorici, ma piuttosto di guardare all’essenziale nella relazione di
cura: l’essere insieme, il medico ed il paziente, in una ricerca comune che
non è solo l’interrogarsi pratico su come ritrovare la salute, ma
l’interrogarsi dell’esistenza di ognuno dei due, “ragione con ragione, uomo
con uomo”, come scrive Jaspers sul significato di quella perdita che è il
dolore dell’uomo e dell’arte di porvi riparo.
Un antico emblema seicentesco raffigura
un cieco che sorregge sulle spalle uno storpio, ricambiando il compagno per
la vista che questi gli dona. Integrano reciprocamente ed in armonia le loro
carenze, l’uno presta gli occhi, l’altro le gambe.
Si tratta di un simbolo assai efficace
per definire i rapporti tra medicina e scienze umane, laddove l’integrazione
nasce dal riconoscimento delle reciproche carenze e possibilità.
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